A fibrilação atrial é uma das arritmias cardíacas mais comuns, afetando milhões de pessoas apenas nos EUA. É um ritmo cardíaco rápido e irregular , originado nas câmaras atriais (superiores) do coração, causando comumente palpitações e fadiga. Isso aumenta muito o risco de acidente vascular cerebral . Infelizmente, seu tratamento geralmente continua sendo um problema real para médicos e pacientes.
Visão geral
O Santo Graal na busca pelo tratamento da fibrilação atrial tem sido desenvolver uma forma de curar a arritmia com a ablação. Ablação é um procedimento realizado durante um estudo eletrofisiológico ou no centro cirúrgico, no qual a origem da arritmia cardíaca de um paciente é mapeada, localizada e depois destruída (isto é, ablacionada).
Geralmente, a ablação é realizada através da aplicação de energia de radiofrequência (cauterização) ou crioenergia (congelamento) através de um cateter, para destruir uma pequena área do músculo cardíaco, a fim de perturbar a arritmia. Enquanto muitas formas de arritmias cardíacas se tornaram facilmente curáveis usando técnicas de ablação, a fibrilação atrial permaneceu um desafio.
Por que tão difícil?
A maioria das arritmias cardíacas é causada por uma pequena área localizada em algum ponto do coração, que produz uma ruptura elétrica do ritmo cardíaco normal. Para a maioria das arritmias, a ablação simplesmente requer localizar essa pequena área anormal e interrompê-la.
Em contraste, as perturbações elétricas associadas à fibrilação atrial são muito mais extensas - abrangendo essencialmente a maioria dos átrios esquerdo e direito.
Os primeiros esforços para ablação da fibrilação atrial tinham como objetivo criar um "labirinto" de cicatrizes complexas e lineares pelos átrios, para interromper essa extensa atividade elétrica anormal.
Essa abordagem (que tem sido chamada de procedimento do labirinto ) funciona razoavelmente bem quando realizada por cirurgiões muito experientes na sala de cirurgia - mas requer uma cirurgia de coração aberto, com todos os riscos associados. Criar as cicatrizes lineares necessárias para interromper a fibrilação atrial é muito mais difícil com um procedimento de cateterismo.
Indo depois de gatilhos
Os eletrofisiologistas aprenderam que muitas vezes podem melhorar a fibrilação atrial ao ablacionar os "gatilhos" da arritmia, a saber, os PACs (batimentos prematuros que surgem nos átrios). Estudos sugerem que em até 90 por cento dos pacientes com fibrilação atrial, os PACs que desencadeiam a arritmia surgem de áreas específicas dentro do átrio esquerdo, ou seja, perto das aberturas das quatro veias pulmonares. (As veias pulmonares são os vasos sanguíneos que fornecem sangue oxigenado dos pulmões para o coração.)
Se a abertura das veias puder ser eletricamente isolada do restante do átrio esquerdo, usando um cateter especial projetado para esse fim, a fibrilação atrial pode freqüentemente ser reduzida em frequência ou mesmo eliminada.
Além disso, sistemas de mapeamento tridimensionais novos e muito avançados (e muito caros) foram desenvolvidos para uso em procedimentos de ablação no laboratório de cateterismo.
Esses novos sistemas de mapeamento permitem que os médicos criem cicatrizes de ablação com um nível de precisão desconhecido há apenas alguns anos. Essa nova tecnologia tornou a ablação da fibrilação atrial muito mais viável do que costumava ser.
Eficácia
Apesar dos avanços recentes, a ablação da fibrilação atrial ainda é um procedimento longo e difícil, e seus resultados são menos que perfeitos. Ablação funciona melhor em pacientes que têm relativamente breves episódios de fibrilação atrial - chamada fibrilação atrial "paroxística" . A ablação funciona muito menos em pacientes que têm fibrilação atrial crônica ou persistente, ou que têm a doença cardíaca subjacente significativa, como insuficiência cardíaca ou doença valvular cardíaca.
Mesmo com pacientes que parecem candidatos ideais para a ablação da fibrilação atrial, a taxa de sucesso a longo prazo (três anos) após um único procedimento de ablação é de apenas cerca de 50%. Com procedimentos de ablação repetidos, a taxa de sucesso é de 80%. Cada procedimento de ablação, no entanto, expõe o paciente mais uma vez ao risco de complicações. E as taxas de sucesso são muito menores em pacientes que são menos que candidatos ideais.
Estas taxas de sucesso são aproximadamente as mesmas que as alcançadas com drogas antiarrítmicas . Além disso, a ablação de sucesso da fibrilação atrial nunca foi mostrada para reduzir o risco de acidentes vasculares cerebrais. Por isso, é importante continuar com a terapia para prevenir derrames mesmo após a ablação.
Complicações
O risco de complicações com a ablação por cateter para fibrilação atrial é maior do que para outros tipos de arritmias. Isso ocorre porque a duração do procedimento de ablação tende a ser substancialmente maior com a fibrilação atrial, a extensão da cicatriz que deve ser produzida é geralmente muito maior e a localização das cicatrizes produzidas (ou seja, no átrio esquerdo, geralmente perto das veias pulmonares), aumenta o risco de complicações.
Morte relacionada ao procedimento ocorre entre um e cinco de cada 1.000 pacientes que têm uma ablação para fibrilação atrial. As complicações graves que podem levar à morte incluem tamponamento cardíaco , derrame, produzindo uma fístula (conexão) entre o átrio esquerdo e o esôfago , perfuração de uma veia pulmonar e infecção.
Um derrame ocorre em até dois por cento. Danos à veia pulmonar (que podem produzir problemas pulmonares que levam a falta de ar, tosse e pneumonias recorrentes) ocorrem em até três por cento. Danos a outros vasos sanguíneos (os vasos através dos quais os cateteres são inseridos) ocorrem em um ou dois por cento. Todas essas complicações parecem ser mais comuns em pacientes com mais de 75 anos de idade e em mulheres.
Em geral, tanto o sucesso do procedimento quanto o risco de complicações melhoram quando a ablação é conduzida por um eletrofisiologista com vasta experiência em ablação de fibrilação atrial.
Uma palavra de
Qualquer um com fibrilação atrial que está sendo solicitado a considerar a terapia de ablação deve manter algumas coisas importantes em mente. Primeiro, a taxa de sucesso do procedimento, embora razoavelmente boa, não é mensuravelmente melhor do que com as drogas antiarrítmicas - pelo menos não depois de um único procedimento de ablação.
Em segundo lugar, mesmo quando bem sucedido, o benefício da ablação é limitado ao alívio dos sintomas. Não melhora a sobrevida e não demonstrou reduzir o risco de acidente vascular cerebral. Terceiro, existe um risco não negligenciável de complicações sérias.
Apesar dessas limitações, é inteiramente razoável considerar um procedimento de ablação se a sua fibrilação atrial está produzindo sintomas que perturbam sua vida, especialmente se um ou dois ensaios de drogas antiarrítmicas falharam.
Apenas certifique-se de que, se estiver considerando um procedimento de ablação para fibrilação atrial, você estará ciente de todas as suas opções de tratamento para essa arritmia.
Se a ablação ainda é uma opção atraente para você, você vai querer certificar-se de otimizar suas chances de um procedimento bem sucedido. Isso significa conhecer a experiência pessoal do eletrofisiologista com os procedimentos de ablação para fibrilação atrial.
Não se contente com uma recitação de estatísticas da literatura médica publicada (que geralmente são relatadas apenas pelos melhores centros). Suas chances de um bom resultado são melhoradas se o seu médico tiver muita experiência e pessoalmente tiver um bom histórico de segurança e eficácia com procedimentos de ablação para fibrilação atrial.
Fontes:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Resultados a longo prazo da ablação por cateter da fibrilação atrial: uma revisão sistemática e meta-análise. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
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Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Ablação por radiofreqüência vs drogas antiarrítmicas como tratamento de primeira linha da fibrilação atrial paroxística (RAAFT-2): um estudo randomizado. JAMA 2014; 311: 692.