Entendendo o Retinoblastoma

Sintomas, Diagnóstico, Tratamentos e Prognóstico

O retinoblastoma é um câncer ocular e constitui cerca de 3 a 4% dos cânceres infantis. É encontrado com mais frequência em crianças pequenas e bebês, e embora o prognóstico fosse ruim no passado, a maioria das crianças agora sobrevive à doença.

Visão geral do retinoblastoma

O retinoblastoma é um câncer infantil raro que ocorre em aproximadamente uma em 20.000 crianças.

Começa nos tecidos nervosos que detectam a luz na parte posterior do olho (a retina) e 80% dos casos ocorrem em crianças com menos de 3 anos de idade. O câncer é muito raramente encontrado em crianças com mais de 5 anos de idade.

Embora o retinoblastoma tenha tido um prognóstico muito ruim, cerca de 9 em cada 10 crianças sobrevivem, com muitas delas tendo a visão preservada também. Dito isso, o tratamento pode ser intenso para os pais que enfrentam essa condição em seus filhos, e o apoio é muito necessário.

Vamos dar uma olhada nos sintomas comuns e como o retinoblastoma é tratado. Como a condição às vezes é hereditária, também falaremos sobre a genética do retinoblastoma e o que você deve saber se uma criança da sua família tiver sido diagnosticada.

Anatomia do Olho e Retina

Entender os sintomas do retinoblastoma é mais fácil de entender se você considerar a anatomia do olho.

A retina compreende a camada interna da parte posterior do olho e é composta de células nervosas de detecção de luz (fotorreceptores) chamadas bastonetes e cones.

A retina é muito fina, com cerca de 1/5 de milímetro de espessura e aproximadamente o tamanho de um quarto.

Quando você observa uma imagem, a imagem é direcionada através da pupila e focada na retina. Essas células nervosas então transmitem um sinal elétrico daquela imagem para a parte do cérebro que processa a visão (os lobos occipitais).

Sintomas do retinoblastoma

O retinoblastoma é freqüentemente diagnosticado durante as consultas de puericultura com seu pediatra, ou mesmo depois que um dos sinais diagnósticos é observado em uma fotografia. Os sintomas podem incluir:

• Reflexo pupilar branco (leucocoria): Quando um pediatra acende uma luz e olha nos olhos de seu filho, ela vê algo chamado “reflexo vermelho”. A retina está carregada de vasos sanguíneos, o que faz com que a área observada além da pupila pareça vermelha. Quando um retinoblastoma está presente, esta área pode aparecer em branco. Às vezes a condição é suspeita se uma fotografia dos olhos de uma criança revelar um reflexo branco.
• Olho preguiçoso (estrabismo): os olhos de uma criança podem parecer estar em direções diferentes ou ter uma aparência vesga. Tenha em mente que um olhar vesgo em recém-nascidos pode ser normal até a idade de 3 ou 4 meses. Algumas crianças com retinoblastoma também parecem retesar-se excessivamente.
• Reflexo de luz ausente: seu pediatra acenderá as pupilas de seu bebê para ver se elas se contraem. Se um retinoblastoma estiver presente, este reflexo pode estar ausente em um olho.
• Abaulamento do olho, vermelhidão, dor ou inchaço
• Glaucoma (aumento da pressão no olho): o glaucoma pode ocorrer quando as células tumorais bloqueiam os caminhos normais de drenagem do olho.

Diagnóstico do Retinoblastoma

Um diagnóstico de retinoblastoma geralmente é primeiro suspeito com base em um reflexo pupilar branco durante um exame de criança. (Para bebês que carregam a mutação, veja abaixo). Como mencionado acima, os pais às vezes suspeitam que algo está errado quando vêem um reflexo pupilar branco em uma fotografia da criança. Existe até um aplicativo de smartphone disponível que foi projetado para rastrear esse reflexo.

Estudos de imagem são feitos frequentemente a seguir. Um ultra-som ou OCT (tomografia de coerência óptica) é frequentemente o primeiro teste e pode fornecer informações importantes sobre a espessura de um tumor. Este estudo também poupa o bebê do risco de radiação.

Uma ressonância magnética é frequentemente recomendada também, para continuar a examinar a área, e é um excelente teste para a visualização de anormalidades dos tecidos moles, como um retinoblastoma. Às vezes, uma tomografia computadorizada é necessária, pois as calcificações são mais fáceis de serem detectadas em uma tomografia computadorizada, mas expõe a criança ao risco de radiação, portanto, geralmente não é o teste primário para o acompanhamento.

Ao contrário de muitos tipos de câncer, uma biópsia do tumor geralmente não é necessária, pois os achados do exame, por si só, geralmente fazem o diagnóstico (há muito poucas condições semelhantes na aparência). O risco de uma biópsia pode incluir danos ao olho e ao nervo óptico, bem como a chance de as células cancerosas serem semeadas, resultando na disseminação do câncer.

Se houver preocupação de que o câncer tenha se espalhado além dos olhos, testes para procurar por doença metastática podem ser feitos. Estes podem incluir uma punção lombar (para procurar células cancerígenas no líquido espinhal), um estudo da medula óssea (para procurar evidências de células cancerígenas na medula óssea), ou um exame ósseo (para procurar por metástases ósseas).

Algumas crianças também têm tumores da glândula pineal (retinoblastoma trilateral), por isso, estudos de imagem para avaliar essa parte do cérebro (como a ressonância magnética) podem ser importantes.

Diagnóstico Diferencial - O que mais poderia ser?

Na verdade, existem muito poucas condições que são semelhantes ao retinoblastoma, tornando mais fácil fazer o diagnóstico com base em um exame e apenas em exames de imagem. Outras condições que podem parecer semelhantes incluem:

• Doença de Coates: A doença de Coates é uma desordem congênita rara (mas não hereditária) caracterizada por vasos sanguíneos anormais atrás da retina. Os vasos anormais causam o vazamento de sangue na parte de trás do olho. O vazamento de sangue pode causar acúmulo de gordura (que tem uma aparência amarelo-esbranquiçada) que pode ser confundido com um retinoblastoma.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis é uma lombriga que às vezes é transmitida para humanos a partir de cães infectados. O parasita tende a crescer na parte posterior do olho (assim como em outros lugares) e pode levar ao descolamento da retina .
• Retinopatia da prematuridade: Retinopatia da prematuridade é uma condição relacionada com o crescimento excessivo dos vasos sanguíneos no olho e é mais freqüentemente encontrada em crianças nascidas antes de 31 semanas de gestação.
• Vítreo primário hiperplásico persistente (PHPV): PHPV é um problema congênito raro em bebês causado por vasos sanguíneos fetais anormais no olho.
• Epitelioma intraocular: O medulloepithelioma intraocular é um tumor congênito raro que começa no corpo ciliar e não na retina.

Causas e Fatores de Risco

Não é certo o que causa as mutações responsáveis ​​pelo desenvolvimento do retinoblastoma. Com muitos tipos de câncer, dietas, exercícios e exposições ambientais desempenham um papel, mas como o retinoblastoma geralmente se desenvolve logo após, ou mesmo antes do nascimento, esses fatores provavelmente desempenham um papel muito menor. Nós sabemos que a genética desempenha um papel em uma porcentagem significativa desses tumores.

Genética do Retinoblastoma

O retinoblastoma pode ocorrer devido a uma mutação genética em um gene conhecido como RB1 encontrado no 13º cromossomo. Este gene é um gene supressor de tumor , que codifica proteínas que limitam o crescimento das células. Isso é herdado de maneira autossômica dominante e o gene anormal pode ser herdado da mãe ou do pai. Existem também outras mutações, como as do MYCN que estão associadas à doença.

Com as mutações RB1, acredita-se que cerca de 25 por cento são mutações germinativas (herdadas de um dos pais) e os outros 75 por cento adquiridos (mutações que ocorrem durante o desenvolvimento fetal). Para as crianças que têm a mutação na RB1 (herdada de um dos pais ou quando a mutação ocorre no início da gestação), a chance de desenvolver retinoblastoma (penetrância) é de 90%.

O retinoblastoma hereditário é geralmente bilateral e ocorre em uma idade mais jovem do que o retinoblastoma esporádico. O retinoblastoma hereditário também pode ser multifocal, com vários tumores se desenvolvendo ao mesmo tempo. Crianças que têm retinoblastoma hereditário também correm o risco de desenvolver outros tipos de câncer no futuro.

Estadiamento Retinoblastoma

Os estágios do retinoblastoma podem ser divididos em estágios I a IV como outros tipos de câncer, mas sistemas de classificação diferentes são frequentemente usados. (O estágio I refere-se a cânceres nos quais o olho pode ser preservado e o estágio II ao IV são cânceres nos quais um olho é removido). Uma vez que a doença é geralmente capturada mais cedo em países desenvolvidos, outros sistemas de estadiamento são freqüentemente usados.

Existem duas etapas principais da doença:

• Intraocular - Tumores que estão dentro do olho
• Extraocular - Tumores que se estendem além do olho. Estes são ainda divididos em tumores extra-oculares orbitais nos quais se espalham por toda a região do olho (a órbita) e tumores extra-oculares metastáticos que se espalharam para o cérebro, medula óssea, ossos ou outras regiões.

Nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, o retinoblastoma geralmente é diagnosticado no estágio intra-ocular.

Os tumores intra-oculares são classificados nas seguintes etapas:

• A - Inclui tumores com menos de 3 mm (milímetros) de diâmetro e não envolvem o disco óptico (o centro de visão)
• B — Maior que 3 mm de diâmetro
• C - Qualquer tumor pequeno e bem definido que tenha se espalhado sob a retina ou no humor vítreo
• D - Qualquer tumor grande ou mal definido que tenha se espalhado sob a retina ou no humor vítreo
• E - Tumores grandes que se espalharam para a frente do olho são complicados por glaucoma ou descolamento de retina. Com estes tumores, pode ser difícil salvar o olho.

Quando o retinoblastoma se espalha, pode invadir as áreas remanescentes do olho (o globo). Os locais mais comuns de metástases à distância incluem os gânglios linfáticos, cérebro e medula espinhal, fígado, medula óssea e ossos.

Opções de tratamento de retinoblastoma

Os tratamentos ideais para o retinoblastoma dependem do estágio do câncer, da localização do tumor, se o tumor é unilateral ou bilateral e de outros fatores. Para tumores menores, a quimioterapia, juntamente com tratamentos focais é freqüentemente usada.

Os objetivos do tratamento incluem:

• Salvando a vida da criança
• Salvando o olho (ou olhos) se possível
• Preservando o máximo de visão possível
• Reduzindo os efeitos colaterais a longo prazo relacionados ao tratamento

Opções de tratamento incluem:

• Quimioterapia: A quimioterapia pode ser usada sozinha ou para diminuir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Diferentes tipos de quimioterapia podem ser usados ​​com quimioterapia intra-arteriolar comumente usada. Nesta técnica, o medicamento de quimioterapia é entregue diretamente a uma artéria que fornece o olho, reduzindo o efeito dos medicamentos em outros tecidos. Quimioterapia intravenosa também pode ser usada. Para tumores maiores ou aqueles que têm metástase ou recorrência, quimioterapia de alta dose com resgate de células-tronco pode ser usada.
• Tratamentos locais: Existem vários tipos diferentes de tratamentos locais que podem ser usados ​​para tratar o retinoblastoma. Estes resultam na remoção de células cancerígenas, mas são menos invasivos do que a cirurgia para remover o olho. Estes incluem a crioterapia (congelamento do tumor), termografia (aquecimento do tumor), cirurgia a laser (fotocoagulação) e outros.
• Radioterapia: A radioterapia pode ser usada externamente (radioterapia externa) ou interna (braquiterapia), na qual a radiação é colocada dentro do corpo, perto do tumor. A terapia do feixe de prótons está sendo avaliada como uma alternativa à radioterapia tradicional, pois pode ter menos potencial para causar cânceres secundários.
• Cirurgia (enucleação): Para tumores menores, a quimioterapia e os procedimentos locais geralmente são feitos na esperança de preservar o olho. Para tumores maiores, ou aqueles que progridem ou se repetem, a remoção do olho e parte do nervo óptico (enucleação) pode ser necessária. Um implante de olho é frequentemente instalado no momento da cirurgia, com um olho artificial colocado em cima do implante em uma data posterior.
• Ensaios clínicos: Existem vários métodos de tratamento diferentes sendo pesquisados ​​em ensaios clínicos, variando de quimioterapia nanoparticulada a novos tipos de tratamentos locais.

Acompanhamento após o tratamento

Muitos retinoblastomas podem ser curados com o tratamento, mas o acompanhamento é muito importante. Esses tumores podem, às vezes, recorrer, e as ressonâncias de ressonância são freqüentemente usadas. A avaliação e o acompanhamento da visão, se preservados, também requerem atenção especial. Além disso, os atrasos de desenvolvimento não são incomuns. O acompanhamento também é extremamente importante, com atenção especial aos efeitos tardios do tratamento. As Diretrizes de Sobreviventes do Grupo de Oncologia Infantil (COG) descrevem muitas dessas preocupações.

Efeitos tardios e segundos cânceres

Os efeitos tardios do tratamento do câncer se referem a condições causadas por tratamentos de câncer que podem se desenvolver anos a décadas após o tratamento. Estamos aprendendo que os sobreviventes de câncer na infância têm um risco aumentado de condições médicas que vão desde doenças cardíacas (geralmente relacionadas à quimioterapia), infertilidade, até cânceres secundários.

Em um estudo que analisou os resultados em longo prazo de crianças com retinoblastoma, verificou-se que décadas depois (idade média de 42 anos no estudo), 87% das crianças que sobreviveram ao retinoblastoma tinham pelo menos uma condição médica relacionada ao tratamento. Embora isso possa ser desanimador para discutir, esta informação destaca como é importante para os sobreviventes de câncer infantil ter um acompanhamento de longo prazo com um médico bem versado em detectar e tratar resultados de longo prazo do tratamento.

As crianças que sobreviveram ao retinoblastoma têm um risco aumentado de desenvolver cânceres secundários (novos cânceres primários) no futuro. Com retinoblastoma hereditário, parte deste aumento é devido à disfunção do gene supressor de tumor em outros tecidos. Com o retinoblastoma não hereditário, esses segundos tipos de câncer podem ocorrer como efeito colateral da quimioterapia ou radioterapia. Os segundos tipos de câncer mais comuns incluem osteossarcoma (câncer ósseo), sarcomas de partes moles, melanoma , câncer de pulmão e linfoma.

Além do segundo câncer, os efeitos colaterais de longo prazo da quimioterapia e os efeitos colaterais de longo prazo da radioterapia são de importância significativa, pois muitas dessas crianças estarão vivendo com esses efeitos tardios ou em risco de efeitos tardios por quase toda a vida.

Prognóstico

A maioria das crianças diagnosticadas com retinoblastoma agora será curada. A taxa de sobrevida global de 5 anos para o retinoblastoma nos Estados Unidos foi de 97,3% no período entre 2000 e 2012, e os tratamentos continuam a melhorar. Mesmo crianças com metástases para regiões fora do cérebro (como a medula óssea) são curadas com frequência. Dito isto, espalhar dentro do cérebro (doença intracraniana) está associado a um mau resultado.

Outros fatores de mau prognóstico incluem o desenvolvimento do câncer em um país em desenvolvimento (onde há mais cânceres relacionados ao HPV). O retinoblastoma trilateral é responsável por grande parte da mortalidade por retinoblastoma em países desenvolvidos.

Detecção precoce de crianças que têm uma mutação germinativa

Atualmente, não temos como impedir o desenvolvimento de retinoblastoma, mas crianças que estão em risco aumentado devido a uma mutação da linha germinal conhecida ou a uma história familiar da doença podem ser examinadas com a esperança de pegar o tumor o mais cedo possível. possível. O exame fundoscópico (exame oftalmológico na retina), sob anestesia geral o mais rápido possível após o nascimento e mensalmente no primeiro ano de vida, é frequentemente recomendado. O gene pode ser detectado no líquido amniótico, e as crianças afetadas também podem ser monitoradas e administradas precocemente se sinais de câncer forem notados.

Se uma criança desenvolve retinoblastoma, outras crianças e membros da família também podem ser rastreados para ver se eles têm o gene suspeito.

Coping e Suporte

Como pai, o conhecimento é verdadeiramente poder e é útil aprender tudo o que puder.

O suporte também é primordial. Devido à raridade do tumor, a maioria das comunidades não tem grupos de apoio ao retinoblastoma, mas existem excelentes comunidades de suporte on-line e via Facebook. Envolver-se nessas comunidades não apenas fornece apoio ao lidar com as entradas e saídas de pais de uma criança com câncer, mas também pode ser um excelente lugar para aprender sobre as pesquisas mais recentes sobre o retinoblastoma. Ninguém está mais motivado para aprender e compartilhar novas descobertas do que os pais que lidam com essa doença em seus filhos.

À medida que as crianças crescem, há agora muitas oportunidades de apoio para as crianças. Existem grupos de apoio ao sobrevivente de câncer projetados especificamente para jovens com câncer, e também estão disponíveis acampamentos e retiros.

Uma palavra de

O retinoblastoma é um tumor raro que envolve o tecido nervoso da retina. Ocorre mais frequentemente em crianças muito pequenas. Como é raro, geralmente é importante que as crianças sejam atendidas em uma clínica de câncer maior ou em um hospital infantil, que tem especialistas que estão muito familiarizados com os melhores tratamentos para a doença. O prognóstico geral é excelente, mas chegar lá pode ser emocional, físico e financeiramente desgastante para pais e filhos. Se seu filho foi diagnosticado, procure o suporte disponível.

> Fontes:

> Fernandes, A., Pollock, B. e F. Rabito. Retinoblastoma nos Estados Unidos: uma incidência de 40 anos e análise de sobrevida. Revista de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo . 2017. (Epub ahead of print).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. et ai. Condições Médicas Crônicas em Sobreviventes Adultos de Retinoblastoma: Resultados do Estudo do Sobrevivente de Retinoblastoma. Câncer 2016. 122 (5): 773-81.

> Instituto Nacional do Câncer. Tratamento de retinoblastoma (PDQ) - versão profissional de saúde. Atualizado em 19/09/17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. e I. Szijan. Mutações do gene RB1 em pacientes argentinos com retinoblastoma. Implicações para o aconselhamento genético. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA. Genetics Home Reference. Retinoblastoma. 17/12/17 https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage