A síndrome mielodisplásica, ou SMD, inclui uma variedade de distúrbios diferentes que afetam o funcionamento da medula óssea. A medula óssea produz novos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas para coagulação, de modo que a má função medular pode levar à anemia, à baixa contagem de células e a outros problemas.
As principais preocupações com o MDS são: a) essas baixas contagens e todos os problemas relacionados; e b) o potencial de MDS evoluir para câncer - leucemia mielóide aguda ou LMA.
Diferentes tipos de MDS são tratados de forma muito diferente. Nem todas as terapias de SMD são apropriadas para todos os pacientes com SMD. Opções para o tratamento da SMD incluem cuidados de suporte, terapia de baixa intensidade, terapia de alta intensidade e / ou ensaios clínicos.
Considerações sobre tratamento
Ao discutir seu plano de tratamento da SMD com seu médico, os chamados fatores relacionados ao paciente podem ser muito importantes. Exemplos de fatores relacionados ao paciente incluem o seguinte:
- Como você estava se dando bem com as atividades diárias antes do diagnóstico da MDS
- Outras condições médicas que você tem
- Sua idade
- Os custos financeiros de vários tratamentos
- Quais os riscos do tratamento são aceitáveis para você
As características da sua forma particular de MDS também são muito importantes. Exemplos de características e descobertas específicas incluem o seguinte:
- Marcadores e resultados de testes genéticos de sua medula óssea, que ajudam a determinar as opções disponíveis para você, a probabilidade de sua SMD evoluir para leucemia e quais resultados podem ser esperados de certas terapias.
- Como sua SMD está afetando o número de células saudáveis em seu sangue circulante
- Quão severa é a sua doença em termos do número de células “blast” imaturas em sua medula
Seus objetivos para o que você quer sair do tratamento também influenciam no plano. Exemplos de diferentes objetivos de tratamento incluem o seguinte:
- Apenas para se sentir melhor
- Limite sua necessidade de ter tantas transfusões
- Melhore sua anemia , neutropenia e trombocitopenia
- Conseguir uma remissão
- Curar seu MDS
Assista e espere
Para pacientes que têm uma SMD de baixo risco, conforme determinado pelo International Prognostic Scoring System, ou IPSS, e hemograma completo estável (CBC) , às vezes, a melhor abordagem à terapia é a observação e o suporte, conforme necessário.
Nesse caso, você precisará ser monitorado em busca de mudanças na sua medula que possam indicar a progressão da doença. As hemácias regulares, assim como o aspirado e a biópsia da medula óssea , podem fazer parte do monitoramento.
Cuidados de suporte
Cuidados de suporte referem-se a terapias usadas para tratar e gerenciar a SMD; Estes tratamentos podem melhorar muito a condição de uma pessoa, mas eles param de atacar as células que causam a MDS.
Transfusões
Se o seu hemograma começar a cair e você tiver sintomas, poderá se beneficiar de uma transfusão de hemácias ou plaquetas. A decisão de ter uma transfusão dependerá de outras condições médicas que você tenha e de como está se sentindo.
Sobrecarga de Ferro e Terapia Quelante
Se você começar a precisar de múltiplas transfusões de sangue todos os meses, poderá correr o risco de desenvolver uma condição chamada sobrecarga de ferro.
Os altos níveis de ferro nas transfusões de glóbulos vermelhos podem causar um aumento nas reservas de ferro no seu corpo. Esses altos níveis de ferro podem danificar seus órgãos.
Os médicos podem tratar e prevenir a sobrecarga de ferro de múltiplas transfusões usando medicamentos chamados quelantes de ferro, que incluem uma terapia oral, deferasirox (Exjade) ou uma infusão chamada mesilato de deferoxamina (Desferal). Diretrizes práticas da National Comprehensive Cancer Network, ou NCCN, oferecem critérios que seu médico pode usar para decidir se você precisa de terapia quelante de ferro.
Fatores de crescimento Certas pessoas com anemia por SMD podem se beneficiar do recebimento de medicamentos para fatores de crescimento chamados agentes ou proteínas de estimulação da eritropoetina (AEEs).
Exemplos de AEE incluem epoetina alfa (Eprex, Procrit ou Epogen) ou a darbepoetina alfa de ação mais prolongada (Aranesp). Estes medicamentos são administrados como uma injeção no tecido adiposo (injeção subcutânea). Embora esses medicamentos não sejam úteis para todos os pacientes com SMD, eles podem ajudar a evitar transfusões de sangue em alguns deles.
Seu médico pode oferecer-lhe um fator estimulante de colônias , como G-CSF (Neupogen) ou GM-CSF (leucina) , se a contagem de glóbulos brancos se tornar baixa como resultado de sua SMD. Os fatores que estimulam as colônias ajudam a estimular o corpo a produzir mais doenças que combatem os glóbulos brancos chamados neutrófilos. Se a contagem de neutrófilos estiver baixa, você corre um risco maior de desenvolver uma infecção perigosa. Fique atento a quaisquer sinais de infecção ou febre e consulte um médico o mais rápido possível se estiver preocupado.
Terapia de Baixa Intensidade
Terapia de baixa intensidade refere-se ao uso de quimioterapia de baixa intensidade ou agentes conhecidos como modificadores de resposta biológica. Esses tratamentos são fornecidos principalmente em ambiente ambulatorial, mas alguns deles podem requerer cuidados de suporte ou hospitalização ocasional depois, por exemplo, para tratar uma infecção resultante.
Terapia Epigenética
Um grupo de medicamentos chamados agentes hipometilantes ou desmetilantes são as mais novas armas na luta contra o MDS.
A azacitidina (Vidaza) foi aprovada pelo FDA para uso em todas as classificações franco-americanas-britânicas (FAB) e todas as categorias de risco de IPSS da SMD. Este medicamento é geralmente administrado como uma injeção subcutânea por 7 dias seguidos, a cada 28 dias por pelo menos 4-6 ciclos. Estudos de azacitidina mostraram taxas de resposta de 60%, com cerca de 23% atingindo a remissão parcial ou completa de sua doença. A azacitidina geralmente causa uma queda inicial nas contagens de células sangüíneas que podem não se recuperar até o primeiro ou dois ciclos.
Outro tipo de agente hipometilante usado na terapia da SMD é a decitabina (Dacogen). Muito semelhante em estrutura à azacitidina, também é aprovado pela FDA para todos os tipos de MDS. O regime de tratamento foi geralmente associado a toxicidades de baixa intensidade e, portanto, também é considerado terapia de baixa intensidade. Decitabina pode ser administrada por via intravenosa ou subcutânea. Um estudo em que a decitabina foi administrada por via intravenosa durante 5 dias mostrou uma taxa de remissão completa de quase 40 por cento. Esquemas de dosagem alternativos estão sendo investigados.
Terapia imunossupressora e modificadores de resposta biológica
Na SMD, os glóbulos vermelhos, os glóbulos brancos e as plaquetas são mortos ou morrem antes de amadurecer o suficiente para serem libertados da medula óssea para a corrente sanguínea. Em alguns casos, os linfócitos (um tipo de glóbulo branco) são responsáveis por isso. Para esses pacientes, pode ser eficaz usar uma terapia que afeta o sistema imunológico.
Os agentes de baixa intensidade (modificadores da resposta biológica) que não são quimioterápicos incluem globulina antitimocítica (ATG), ciclosporina, talidomida, lenalidomida, proteína de fusão do receptor do fator de necrose tumoral antitumoral e análogos da vitamina D. Todos eles mostraram pelo menos alguns em estudos iniciais, mas muitos precisam de mais ensaios clínicos para entender a eficácia em diferentes tipos de SMD.
As pessoas que têm um tipo particular de síndrome mielodisplásica chamada síndrome 5q, na qual há um defeito genético no cromossomo 5, podem ter uma resposta a uma droga chamada lenalidomida (Revlimid). Tipicamente, a lenalidomida é utilizada em doentes com SMD de risco IPSS de baixo ou intermediário baixo, que são dependentes de transfusão de glóbulos vermelhos. Em estudos com a lenalidomida, muitos pacientes reduziram as necessidades de transfusão - quase 70%, de fato - mas continuaram a ter baixas contagens de plaquetas e neutrófilos. Os benefícios do tratamento de SMD de alto risco, ou subtipos diferentes da síndrome 5q- com a lenalidomida, ainda estão sendo estudados.
Terapia de Alta Intensidade
Quimioterapia
Certos pacientes com MDS de alto risco, ou tipos FAB RAEB e RAEB-T, podem ser tratados com quimioterapia intensiva. Esta quimioterapia, o mesmo tipo que é usado no tratamento da leucemia mielóide aguda (AML), visa destruir a população de células anormais na medula óssea que leva à SMD.
Embora a quimioterapia possa ser benéfica em alguns pacientes com SMD, é importante considerar que pacientes mais velhos com outras condições médicas enfrentam riscos adicionais. Os benefícios potenciais da terapia devem superar o risco envolvido.
A pesquisa está em andamento para comparar os resultados da quimioterapia intensiva sobre os da azacitidina ou decitabina.
Transplante de células-tronco
Pacientes com IPSS de alto risco podem ser capazes de curar sua doença com o transplante de células-tronco alogênicas . Infelizmente, a natureza de alto risco desse procedimento limita seu uso. De fato, o transplante de células-tronco alogênicas pode ter uma taxa de mortalidade relacionada ao tratamento de até 30%. Portanto, esta terapia é tipicamente usada apenas em pacientes mais jovens e com boa saúde.
Estudos atuais estão investigando o papel dos chamados “mini” transplantes não mieloablativos em pacientes idosos com SMD. Embora esses tipos de transplante tenham sido tradicionalmente considerados menos eficazes do que os transplantes padrão, sua menor toxicidade pode torná-los uma opção para pacientes que, de outra forma, não seriam elegíveis.
Resumo:
Por causa dos diferentes tipos de MDS e diferentes tipos de pacientes, não há tratamento único para todos os casos. Portanto, é importante que os pacientes da SMD discutam todas as opções com sua equipe de saúde e encontrem uma terapia que lhes proporcione os melhores benefícios com a menor quantidade de toxicidade.
Ensaios clínicos com novas terapias para MDS estão em andamento, portanto, fique atento. Por exemplo, o ruxolitinib (Jakafi) está sendo investigado para o tratamento de pacientes com MDS de risco baixo ou intermediário-1.
Fontes:
Greenberg PL, Attar E, Bennett JM e outros. Síndromes Mielodisplásicas: Diretrizes de Prática Clínica em Oncologia. JNCCN. 2013; 11 (7): 838-874.
Kantarjian H, O'Brien S, Giles F e outros. Decitabina em baixas doses (100 mg / m2 / curso) na síndrome mielodisplásica (SMD). Comparação de 3 horários de dose diferentes. Sangue. 2005; 106 resumo. Asbtract 2522.
Malcovati L., Hellstrom-Lindberg E, Bowen D, et ai. Diagnóstico e tratamento de síndromes mielodisplásicas primárias em adultos: recomendações da European LeukemiaNet. Sangue 2013; 122 (17): 2943-2964.
Nimer, S. "Myelodysplastic Syndromes" Blood May 2008. 111: 4841- 4851.
Scott, B., Deeg, J. " Análises Mielodisplásicas" Revisão Anual da Medicina 2010. 61: 345-358.