Sua cirurgia fará a lista?
Há várias coisas que você precisa pensar antes de ir à faca. O primeiro, claro, é se a sua cirurgia é necessária ou se existem outras alternativas de tratamento disponíveis. Depois disso vem a logística de como e onde sua cirurgia será realizada. Finalmente, quanto vai pagar o seguro para a conta?
Você não deve se submeter a nenhuma cirurgia ou procedimento eletivo sem abordar esses problemas de antemão.
Como a maioria das coisas sob o guarda-chuva do Medicare, nem tudo é preto e branco. Poucas pessoas estão cientes de que os Centros de Medicare e Medicaid (CMS) estabeleceram uma lista de cirurgias que serão cobertas pelo Medicare Parte A enquanto outras cirurgias, desde que não haja complicações, padrão do Medicare Parte B. Isso afeta não só quanto você vai pagar, mas onde sua cirurgia pode ser realizada.
Lista de Cirurgia Somente Internada do Medicare
Todos os anos, o CMS lança uma lista de cirurgias atualizadas somente para pacientes internados. As cirurgias nesta lista não são arbitrariamente selecionadas. Devido à complexidade do procedimento, o risco de complicações, a necessidade de monitoramento pós-operatório e um tempo prolongado de recuperação, o CMS entende que essas cirurgias exigem um alto nível de cuidado.
Exemplos de cirurgias em pacientes internados incluem:
- Revascularização do miocárdio (CRM)
- Cirurgia de bypass gástrico para obesidade
- Reparo de válvula cardíaca ou substituição de válvula
Para a segurança dos beneficiários do Medicare, essas cirurgias devem ser realizadas em um hospital. O Medicare Parte A cobre a maioria dos custos cirúrgicos e você pagará uma franquia ($ 1.316 em 2017).
Cirurgias Realizadas em Centros de Cirurgia Ambulatorial
As cirurgias na lista somente de pacientes internados não podem ser realizadas em um Centro de Cirurgia Ambulatorial (ASC).
Na verdade, o CMS publica uma lista específica de cirurgias ambulatoriais que podem ser realizadas em um ASC. Esta lista é referida como Addendum AA.
Por definição, um ASC é um serviço médico ambulatorial onde são realizadas cirurgias. Pode ou não ser afiliado a um hospital. Você também pode ouvir ASCs referidos como centros de cirurgia no mesmo dia.
De acordo com as diretrizes do CMS, “os códigos cirúrgicos incluídos na lista ASC de procedimentos cirúrgicos cobertos são aqueles que foram determinados a não representar riscos de segurança significativos para os beneficiários do Medicare quando fornecidos em CSAs e que não devem exigir monitoramento médico ativo em meia-noite do dia em que o procedimento cirúrgico é realizado (pernoite). ”Simplificando, estas cirurgias são de baixo risco e não se espera que necessitem de cuidados e monitoramento além de 24 horas.
Exemplos de procedimentos que podem ser executados no ACS incluem:
- Remoção de catarata
- Colonoscopia com ou sem biópsia
- Injeção epidural para dor nas costas
- Biópsia da próstata
- Terapia por ondas de choque para cálculos renais
Estas cirurgias serão cobertas pelo Medicare Part B, e você será cobrado 20% de todos os custos.
Listas de Cirurgia CMS e Segurança do Paciente
A lista de cirurgias de pacientes internados não é apenas sobre pagamento; é também sobre segurança.
A contratação de pessoal em um hospital é muito diferente daquela em um ASC. Considerando que um hospital tem recursos de 24 horas, um ASC pode ter reduzido o pessoal durante a noite. A maioria dos ASCs não terá um médico no local depois de horas.
Se houver uma complicação após o expediente, é improvável que um CSA tenha recursos e pessoal adequados disponíveis para gerenciá-lo. Isso pode exigir a transferência de um paciente para um hospital próximo. Como o atendimento em um ASC é limitado a uma permanência de 24 horas, se um paciente necessitar de mais tempo para recuperação, o paciente também precisará ser transferido para um hospital.
Por esses motivos, todos os procedimentos da lista Apenas para internação devem ser realizados em um hospital.
No entanto, isso não significa que outras cirurgias não serão realizadas em um ambiente hospitalar. Se a cirurgia não estiver na lista de pacientes internados e não no suplemento AA, ela também deve ser realizada em um hospital.
Comparando Medicare Tradicional à Vantagem do Medicare
Medicare tradicional ( Parte A e Parte B ) e Medicare Advantage (Parte C) seguem regras diferentes. Enquanto Medicare tradicional segue todas as diretrizes de pagamento descritas acima, os planos de Medicare Advantage não precisam. Eles podem optar por pagar por cirurgias como pacientes internados ou ambulatoriais, ou seja, pagar mais ou menos, independentemente de estarem na lista Apenas para internação. Isso pode representar uma dificuldade financeira para você.
Independentemente do tipo de plano do Medicare que você tenha, uma cirurgia na lista Apenas para internação deve ser realizada em um hospital.
Pode haver vantagens em ter um plano Medicare Advantage. Considere os cuidados de reabilitação após a sua cirurgia. Para que o Medicare tradicional pague por uma estadia em uma enfermaria especializada, você precisa ter sido internado por pelo menos três dias consecutivos como paciente internado. Planos Medicare Advantage têm a opção de renunciar a regra de três dias. Isso pode economizar consideravelmente nos custos de reabilitação se a sua permanência no hospital for mais curta.
Uma palavra de
O Medicare não trata todas as cirurgias da mesma forma. Uma lista de cirurgias somente para pacientes internados é lançada todos os anos pelo CMS. Esses procedimentos são aprovados automaticamente para cobertura da Parte A e devem ser realizados em um hospital. Todas as outras cirurgias, desde que não haja complicações, são cobertas pela Parte B.
O CMS também libera um Adendo anual AA que especifica quais procedimentos ambulatoriais (ou seja, não somente para pacientes internados) podem ser realizados em Centros de Cirurgia Ambulatorial. Todas as cirurgias ambulatoriais restantes devem ser realizadas em um hospital para qualquer pessoa no Medicare.
Descubra em qual grupo seu procedimento se enquadra antes do tempo, para que você possa planejar melhor e evitar estresse adicional.
> Fontes:
> Centros de Cirurgia Ambulatorial. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Atualizado em 20 de outubro de 2016.
> Código Eletrónico dos Regulamentos Federais: Título 42 - Capítulo IV - Subcapítulo B - Parte 416: Serviços Cirúrgicos Ambulatórios. Escritório de Publicação do Governo dos EUA. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Atualizado em 12 de outubro de 2017.
> FY 2017 IPPS Final Rule Homepage. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Atualizado em 7 de março de 2017.
> Programa Medicare: Pagamentos Ambulatoriais Ambulatoriais de Pagamentos Ambulatoriais e Sistemas de Relato de Qualidade. Registro Federal. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outterient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Publicado a 20 de julho de 2017.