A busca para eliminar a trombose tardia do stent
A nova tecnologia de stent está evoluindo a um ritmo vertiginoso. Até os cardiologistas podem ter problemas para manter tudo em ordem. Aqui está uma breve introdução sobre os novos tipos de stents em desenvolvimento e por que os stents aperfeiçoados são necessários.
O que os stents devem fazer?
O objetivo dos stents é ajudar a prevenir a reestenose de uma artéria coronária (ou de qualquer artéria) após a angioplastia de uma placa aterosclerótica .
Com a angioplastia, um cateter balão é passado através da área de obstrução em uma artéria, e o balão é inflado para esmagar a placa e aliviar o bloqueio. Um stent é um andaime de metal que é implantado no momento da insuflação do balão que fornece suporte mecânico e ajuda a manter a artéria recém-tratada aberta.
Evolução inicial da tecnologia do stent
Quando os stents foram usados pela primeira vez, eles foram bem-sucedidos em reduzir o risco de reestenose após angioplastia em cerca de metade, de cerca de 20% para cerca de 10% nos 12 meses após o procedimento. (A reestenose, quando ocorre, geralmente ocorre dentro de um ano).
Em um esforço para reduzir ainda mais a taxa de reestenose, os fabricantes de stents começaram a revestir os stents metálicos com polímeros contendo drogas destinadas a inibir o crescimento do tecido no local do stent. Esses stents são chamados de stents farmacológicos, ou DES. (Os stents originais, não revestidos de droga, em contraste, vieram a ser conhecidos como stents de metal descoberto, ou BMS.) Os DES foram desenvolvidos usando várias drogas, principalmente paclitaxel, everolimus ou zotarolimus.
DES foram bastante bem sucedidos em reduzir a taxa de reestenose para cerca de 5 - 6% em um ano. No entanto, dentro de alguns anos de DES tornar-se o "padrão ouro" da terapia stent, um novo problema veio à tona - trombose tardia.
O problema da trombose tardia
Stent trombose é a formação de um coágulo de sangue dentro da artéria no local do stent.
A trombose é diferente da reestenose, que é o recrudescimento do tecido. A restenose é certamente um problema, mas, pelo menos quando ocorre, tende a ocorrer gradualmente, de modo que geralmente há tempo para tratá-la. Em contraste, a trombose do stent tende a ocorrer de repente, sem qualquer aviso. A trombose do stent geralmente leva à completa ocasião da artéria e, portanto, tende a produzir um infarto do miocárdio (ataque cardíaco) ou morte súbita .
O problema da trombose precoce (um coágulo ocorrendo dias a semanas após o implante do stent) foi reconhecido nos primeiros dias do implante do stent, e foi abordado com sucesso pela administração de uma potente terapia anti-plaquetária por alguns meses após o implante do stent. Com o uso do BMS, essa abordagem parece ser suficiente.
No entanto, em poucos anos após o uso disseminado de SF, o problema da trombose tardia do stent foi descoberto - isto é, trombose súbita no local de um stent que ocorre um ano ou dois após o procedimento. A trombose tardia do stent é tão catastrófica quanto a trombose precoce do stent. Para reduzir o risco, os cardiologistas prescrevem a terapia antiplaquetária por pelo menos um ano após o implante do stent e, se possível, por muito mais tempo (talvez para sempre).
Como o próprio uso de drogas antiplaquetárias fortes acarreta riscos, a questão da trombose tardia do stent levou os fabricantes de stents a buscar um novo tipo de stent que eliminasse ou pelo menos reduzisse esse problema.
Stent Technologies mais recentes
A principal teoria de porque o DES pode causar trombose tardia do stent (considerando que os SFs não causam esse problema) se concentra no revestimento de polímero usado nesses stents. A finalidade do revestimento de polímero é manter o fármaco no lugar e liberá-lo gradualmente ao longo de um período de semanas ou meses, a fim de inibir o crescimento do tecido e a restenose. Uma vez que a droga tenha sido liberada, no entanto, o polímero não serve para mais nenhum propósito.
Os pesquisadores agora acreditam que os revestimentos de polímero nos DES podem, eles próprios, aumentar a inflamação e retardar a cicatrização no local da colocação do stent, aumentando assim o risco de trombose do stent.
Eles adotaram três abordagens gerais para resolver esse problema, e várias empresas estão agora desenvolvendo novos stents utilizando todas essas três abordagens.
1) Polímeros duráveis “melhores”. DES estão agora disponíveis usando a tecnologia de polímero atualizada. Esses novos polímeros parecem causar menos inflamação e permitem uma melhor cicatrização do tecido no local do tratamento. Acredita-se que eles reduzem substancialmente o risco de trombose tardia. Estes stents - que são geralmente referidos como “DES de segunda geração” - estão agora em uso generalizado em todo o mundo.
2) polímeros bioabsorvíveis. Os DES (desenvolvidos e fabricados nos EUA) estão disponíveis na Europa há vários anos, e utilizam um revestimento de polímero que é absorvido (desaparece) dentro de alguns meses, deixando um stent de metal descoberto. Em outras palavras, esses stents oferecem os benefícios dos SF durante os primeiros meses (quando a reestenose geralmente ocorre) e, em seguida, eles se tornam BMS, com um risco reduzido de trombose tardia. Em outubro de 2015, o stent Synergy (Boston Scientific) tornou-se o primeiro stent de polímero bioabsorvível aprovado nos EUA.
Diversos estudos foram realizados comparando o DES do polímero bioabsorvível com DES de primeira e segunda geração. Em comparação com o SF de primeira geração, a trombose tardia do stent é reduzida tanto com o DES de segunda geração quanto com o DES do polímero bioabsorvível. No entanto, não há nenhuma indicação neste ponto de que o DES polímero bioabsorvível tenha um desempenho melhor do que o DES de segunda geração.
Além disso, pelo menos até agora, tanto o DES de segunda geração como o novo polímero DES ainda requerem terapia prolongada com fármacos anti-plaquetários.
3) stents bioabsorvíveis. Os stents estão em desenvolvimento e são completamente biodegradáveis - ou seja, todo o stent é reabsorvido e eventualmente desaparece completamente. Acredita-se que os benefícios proporcionados pelo implante de stent (o efeito scaffold) não sejam mais necessários nove a 12 meses após o procedimento - o stent não serve para mais nenhum propósito. Então, por que não fazer isso ir embora? Várias versões de stents biorreabsorvíveis foram desenvolvidas e estão em testes clínicos ativos.
The Bottom Line
Toda a engenharia espantosa que vemos hoje em dia na tecnologia de stents é certamente impressionante, e parece provável que mais cedo ou mais tarde stents estarão disponíveis que chegam perto de eliminar tanto a restenose quanto a trombose. Mas devemos manter algumas coisas em perspectiva.
Em primeiro lugar, todas essas atividades e todos esses investimentos em tecnologia de stents têm como objetivo abordar dois problemas (reestenose e trombose de stent) que são causados por nossas tentativas de tratar a doença arterial coronariana (DAC) com angioplastia e stents. Se antes não precisássemos fazer esse tipo de procedimento, esse tipo de esforço monumental não seria necessário.
E, segundo, enquanto os cardiologistas se tornaram muito rápidos em recomendar o tratamento invasivo para DAC, devemos ter em mente que os stents realmente não demonstraram reduzir significativamente o risco de ataques cardíacos ou morte na maioria dos pacientes com DAC estável. Antes de concordar com um stent, você precisa conversar com seu médico sobre se um stent realmente será útil para o seu futuro, ou se estará simplesmente adicionando um novo problema de gerenciamento crônico ao que você já tem.
Fontes:
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Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Os stents farmacológicos com polímeros biodegradáveis reduzem o risco de trombose de stent aos 4 anos em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea: uma análise conjunta de dados individuais de pacientes dos ensaios randomizados ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 e LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.