R-EPOCH, também conhecido como EPOCH-R, é um regime de quimioterapia de combinação usado para tratar certas malignidades, especialmente certos tipos de linfoma não-Hodgkin agressivo .
O regime de drogas consiste dos seguintes agentes:
- R = Rituximab
- E = fosfato de etoposido
- P = Prednisona
- O = sulfato de vincristina (Oncovin)
- C = Ciclofosfamida
- H = cloridrato de doxorrubicina (hidroxidaunorubicina)
R-EPOCH vs. R-CHOP
Se você já estiver familiarizado com o acrônimo R-CHOP , um esquema comumente usado para o linfoma não-Hodgkin, então você pode pensar no R-EPOCH como uma versão “embaralhada” do R-CHOP com algumas diferenças importantes.
O R-EPOCH difere do R-CHOP não apenas na adição de etoposídeo, mas também na entrega programada dos agentes quimioterápicos e suas doses ao corpo.
Na R-EPOCH, as quimioterapias são infundidas em concentrações variáveis durante um período de tempo mais longo - quatro dias. Isto está em contraste com o R-CHOP tradicional, pelo que para cada ciclo, o CHOP é entregue de uma só vez, numa chamada administração do tipo bolus.
O que é o DA-R-EPOCH?
A DA-R-EPOCH, também referida como DA-EPOCH-R, descreve um regime com etoposido ajustado à dose, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina (e rituximab). Nesta variante do regime, as doses das quimioterapias são ajustadas para tentar maximizar a eficácia.
O esquema DA-EPOCH foi desenvolvido no Instituto Nacional do Câncer (NCI) com base na hipótese de que a otimização da seleção de drogas, o esquema de drogas e a exposição às drogas das células cancerígenas produziriam melhores resultados do que o regime CHOP em pacientes com agressividade não-Hodgkin. linfoma.
Desenvolveu-se um regime de infusão contínua de 96 horas, em que o DA-EPOCH é administrado a cada 21 dias.
Ajustes de dose à doxorrubicina, etoposídeo e ciclofosfamida são feitos com base na menor contagem (nadir de contagem absoluta de neutrófilos) no ciclo anterior.
Pesquisa sobre R-EPOCH para Subconjuntos DLBCL
Os linfomas são geralmente agrupados em duas categorias principais: linfoma de Hodgkin (HL) e linfoma não-Hodgkin (NHL). O linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) é o NHL de células B mais comum, representando 30 a 35 por cento dos casos e afetando pacientes de todas as idades.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica o DLBCL em quatro categorias principais. A maior categoria - DLBCL sem outra especificação - pode ser subdividida em três subtipos baseados na célula de origem, incluindo o linfoma de células B do tipo germinal (GCB), células B ativadas (ABC) e linfoma primário de células B do mediastino. (PMBL).
Em outras palavras, ao olhar para o nível molecular, DLBCL é um grupo diverso de linfomas e diferentes tipos de DLBCL podem ter diferentes prognósticos com o tratamento . Além disso, um tipo relacionado de linfoma agressivo é chamado de linfoma "duplo-golpe". A DHL tem anormalidades genéticas específicas que podem afetar os resultados. O uso de todas essas informações sobre DLBCL pode potencialmente alterar o tratamento, mas isso é atualmente uma área um pouco instável e o tópico da pesquisa em andamento.
Houve uma esperança de que os resultados com o R-EPOCH ajustado à dose seriam superiores ao R-CHOP geralmente para pacientes com DLBCL. Embora isso ainda seja verdade em subconjuntos selecionados, parece não ser o caso em geral, pelo menos com base em evidências existentes.
Um estudo de 524 participantes comparou a eficácia dos regimes de R-CHOP e DA-R-EPOCH no tratamento de pacientes DLBCL, especificamente nos subtipos GCB e ABC. Os participantes foram designados para receber R- CHOP ou DA-EPOCH-R, e em um acompanhamento médio de cerca de cinco anos, os resultados de sobrevida foram semelhantes entre os grupos. DA-EPOCH mostrou toxicidade aumentada, mas isto era esperado baseado na intensidade de dose mais alta.
Ainda assim, os pesquisadores foram rápidos em apontar que mais análises são necessárias para determinar o efeito de vários regimes em subgrupos específicos de pacientes com DLBCL.
DLBCL com alta expressão Ki-67
O Ki-67 é um marcador que tem sido usado em vários tipos de câncer como um índice de proliferação - isto é, um marcador do crescimento celular em relação à divisão celular. É esperado que tumores com alta proliferação tenham alta expressão de Ki-67.
O regime EPOCH foi desenvolvido em parte com base no conceito de que a extensão da exposição ao fármaco pode resultar em melhor eficácia antitumoral do que um regime de bolus, como o CHOP.
Em um estudo anterior, foi determinado que pacientes DLBCL com alta expressão de Ki-67 receberam benefícios de sobrevida limitados da terapia com R-CHOP. Assim, o estudo de Huang e colegas teve como objetivo investigar se o R-EPOCH é superior ao R-CHOP em pacientes DLBCL não tratados com alta expressão de Ki-67.
Huang e colegas administraram o R-EPOCH como um regime de primeira linha em pacientes DLBCL com alta expressão de Ki-67 e compararam a eficácia do tratamento da terapia com R-EPOCH e R-CHOP neste subgrupo usando controles de par combinado. Seus resultados sugeriram que pacientes tratados com o regime R-EPOCH exibiram melhor sobrevida do que aqueles que receberam o esquema R-CHOP, e pediram mais estudos prospectivos para confirmar os achados e identificar possíveis biomarcadores prognósticos para uso em associação com a terapia R-EPOCH. .
Linfoma de Dupla Batida
Linfomas de duplo acerto, ou DHLs, representam cinco a 10 por cento dos casos DLBCL, e a maioria pode ser perfilada como o tipo de centro germinativo e expressar os genes BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). Um pequeno subconjunto de DHLs expressa BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) ou expressa tanto BCL-2 como BCL-6 e são chamados de linfomas de impacto triplo (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).
Pacientes com DHLs frequentemente apresentam características de mau prognóstico, alto escore de IPI e envolvimento da medula óssea ou do sistema nervoso central. O regime ideal para DHLs não é conhecido; entretanto, pacientes que receberam esquemas semelhantes ao R-CHOP têm um prognóstico ruim, com uma sobrevida global mediana de menos de 12 meses.
Em uma revisão retrospectiva, a sobrevida global livre de progressão melhorou com regimes mais intensivos, incluindo o DA-EPOCH-R, comparado com o R-CHOP. O regime DA-EPOCH-R resultou em taxas significativamente maiores de remissão completa do que os outros regimes intensivos.
Linfoma Primário do Mediastino (PMBL)
O PMBL é outro subtipo de DLBCL que representa 10 por cento dos casos de DLBCL. Está clínica e biologicamente relacionada ao linfoma de Hodgkin esclerosante nodular, que também se origina das células B tímicas.
O PMBL é agressivo e se desenvolve em massa mediastinal . A maioria dos pacientes tem mutações no gene BCL-6. A imunoquimioterapia padrão não é eficaz, e a maioria dos pacientes requer radiação mediastinal, o que pode levar a efeitos adversos tardios. Este é um linfoma relativamente raro, com poucos dados de estudos clínicos; no entanto, dados que analisam casos anteriores (estudos retrospectivos) sugerem que esquemas de quimioterapia mais intensivos parecem ser mais eficazes que o R-CHOP.
Em uma análise retrospectiva, a taxa de falha para o R-CHOP foi de 21 por cento, sugerindo a necessidade de alternativas de tratamento.
O DA-EPOCH-R utiliza estratégias de infusão, nas quais doses dos medicamentos etoposídeo, doxorrubicina e ciclofosfamida são ajustadas para maior eficácia. Os resultados de um estudo de braço único com DA-EPOCH-R, realizado por pesquisadores do NCI, que acompanharam 51 pacientes por um período de até 14 anos, foram publicados na edição de 11 de abril de 2013 do New England Journal of Medicine. .
Cinquenta e um pacientes com linfoma não-mediastinal primário de células B foram incluídos neste estudo. Todos, exceto dois pacientes, obtiveram remissão completa com a terapia DA-EPOCH-R, e nenhum dos pacientes com remissão completa desenvolveu um linfoma recorrente. Os dois pacientes que não obtiveram remissão completa receberam radiação e também não tiveram seus tumores recorrentes. Não houve evidência de outras doenças se desenvolvendo mais tarde ou efeitos tóxicos cardíacos.
Uma análise multi-institucional de adultos com PMBL comparou a sobrevida global em pacientes tratados com estes regimes (132 pacientes identificados a partir de 11 centros contribuintes; 56 R-CHOP e 76 DA-R-EPOCH). Embora as taxas de remissão completas fossem maiores com DA-R-EPOCH (84 por cento versus 70 por cento), esses pacientes apresentavam maior probabilidade de sofrer toxicidades relacionadas ao tratamento. Em dois anos, 89 por cento dos pacientes com R-CHOP e 91 por cento dos pacientes com DA-R-EPOCH estavam vivos.
R-EPOCH para Linfoma de Burkitt em Pacientes com / Sem HIV
O linfoma de Burkitt é mais comum na África equatorial do que nos países ocidentais. Burkitt é uma doença que ocorre frequentemente em pacientes com AIDS imunossuprimidos. As taxas de cura para o linfoma de Burkitt nos países ocidentais se aproximam de 90% em crianças, enquanto que apenas 30% a 50% das crianças na África são curadas devido à incapacidade de administrar com segurança o tratamento com altas doses.
Um ensaio foi conduzido por Wilson e colegas do National Cancer Institute (NCI) e apareceu no New England Journal of Medicine. O estudo envolveu duas variantes do EPOCH-R, envolvendo exposições mais longas a concentrações mais baixas de drogas, em vez de exposições mais rápidas a concentrações mais altas de drogas.
Trinta pacientes com linfoma de Burkitt previamente não tratado foram incluídos no estudo. Os pacientes receberam uma das duas variantes do EPOCH-R, dependendo do seu estado de HIV. Dezenove pacientes HIV-negativos receberam dose-ajustada (DA) -EPOCH-R, enquanto 11 pacientes HIV-positivos receberam SC-EPOCH-RR, que é uma variante de curta duração (SC) do EPOCH-R que inclui duas doses de rituximabe. por ciclo de tratamento e tem uma intensidade de tratamento menor do que DA-EPOCH-R.
O ajuste dos níveis de dose é feito para tentar fornecer a quantidade ideal de droga com base na tolerância da pessoa à quimioterapia. As principais toxicidades observadas no estudo foram febre e neutropenia (contagens baixas de glóbulos brancos); nenhuma morte relacionada ao tratamento ocorreu. Com mediana dos tempos de acompanhamento de 86 e 73 meses, as taxas de sobrevida global foram de 100 por cento e 90 por cento, respectivamente, com DA-EPOCH-R e SC-EPOCH-RR.
Com base nesses resultados, foram iniciados ensaios para confirmar a eficácia da terapia com EPOCH-R em pacientes adultos e pediátricos com linfoma de Burkitt.
Uma palavra de
O regime EPOCH ajustado à dose foi desenvolvido no Instituto Nacional do Câncer, com base na hipótese de que a otimização da seleção, entrega e exposição do medicamento incorrida pelas células cancerígenas produziria melhores resultados do que o regime CHOP em pacientes com linfoma não-Hodgkin agressivo.
Embora houvesse esperança inicial de que o R-EPOCH atingisse melhores resultados que o R-CHOP em pacientes com DLBCL, o foco agora é na possibilidade de que esse esquema melhore os resultados de vários subgrupos selecionados de pacientes com DLBCL e outras neoplasias malignas. Se você se enquadra nesses subgrupos, discuta a opção com seu médico.
> Fontes:
> Curry MA, Liewer S. Fazer uma escolha informada de tratamento para o linfoma agressivo não-Hodgkin: o regime de R-CHOP versus EPOCH-R. J Hematol Oncol Pharm . 2016; 6 (4): 145-152.
> K Dunleavy, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Terapia de baixa intensidade no linfoma de Burkitt em adultos. N Engl J Med. 2013; 369 (20): 1915-25.
> Wilson HW et al. Estudo randomizado de fase III de R-CHOP versus DA-EPOCH-R e análise molecular de linfoma difuso de células B grandes não tratados: CALGB / Alliance 50303. 2016 4 de dezembro; Sumário oral # 469: 58th reunião e exposição anuais de ASH, San Diego, CA.