Uma discussão sobre terapia de segunda e terceira linha
Embora a maioria das crianças e um pequeno número de adultos com trombocitopenia imune (PTI) passe a ter uma contagem normal de plaquetas, alguns continuarão tendo um curso crônico. A ideia de ter um ITP crônico pode ser alarmante, então vamos rever o que isso significa aqui.
Primeiro, o ITP pode ser categorizado como:
- Primário: O ITP primário é devido à destruição autoimune de plaquetas. Em crianças, a maioria dos casos é primária.
- Secundário: O ITP secundário está associado a outra condição, como lúpus , HIV , hepatite C ou leucemia linfocítica crônica .
Embora os tratamentos para resolver o sangramento para o PTI primário e secundário possam ser semelhantes, o tratamento do PTI secundário é focado na condição médica subjacente. Melhor controle da condição médica subjacente pode melhorar a trombocitopenia.
O ITP primário pode então ser subdividido em:
- Recém diagnosticado: Diagnóstico até três meses.
- Persistente: ITP que persiste por mais de três meses.
- Crônico: Se persistente por mais de doze meses, é rotulado como crônico.
- Refratário: Este termo é geralmente usado para definir a PTI que requer tratamento (o paciente tem sintomas de sangramento) que é refratário à terapia de primeira linha (esteroides, IVIG, WinRho) ou esplenectomia .
Apesar do fato de que a maioria dos adultos diagnosticados com PTI primária continuará a desenvolver um curso crônico, a maioria manterá uma contagem de plaquetas estável e segura (geralmente significando mais de 20.000 células por microlitro), onde o sangramento espontâneo é menos provável.
Esses pacientes ainda podem, ocasionalmente, necessitar de cursos adicionais de tratamento. Um exemplo é a cirurgia, onde a contagem de plaquetas muitas vezes precisa ser maior para evitar sangramento durante o procedimento.
Tratamentos de segunda linha
O desafio é para aqueles pacientes que continuam a ter sangramento apesar dos tratamentos de primeira linha.
Nos últimos anos, a esplenectomia foi considerada o pilar da terapia de segunda linha. A esplenectomia funciona de duas maneiras. Primeiro, remove o local primário da destruição das plaquetas. Segundo, remove alguns linfócitos que produzem anticorpos antiplaquetários vivos no baço. A remoção desses linfócitos pode aumentar a vida útil das plaquetas.
A esplenectomia tem um histórico conhecido, com mais de 85% dos pacientes respondendo, a grande maioria com normalização da contagem de plaquetas. Apesar dessa taxa de sucesso, a esplenectomia não é isenta de riscos, especialmente o risco vitalício de uma sepse avassaladora (infecção bacteriana grave).
Devido a esses riscos, alguns médicos consideram a terapia de segunda linha com rituximabe. O rituximabe é um anticorpo que se liga aos linfócitos B (um dos glóbulos brancos que produz anticorpos), causando sua destruição. Com menos produção de anticorpos antiplaquetários dos linfócitos B, as plaquetas não serão destruídas. O rituximabe é tipicamente administrado como uma infusão IV uma vez por semana durante quatro semanas, mas às vezes menos semanas podem ser administradas. A resposta ao rituximabe é mais variável do que a esplenectomia, com alguns pacientes apresentando respostas duradouras, mas outros recaindo.
Tratamentos de terceira linha
Felizmente, agora existem terapias de terceira linha disponíveis para o ITP.
Por muitos anos, acreditava-se que no PTI, as plaquetas eram feitas normalmente na medula óssea, mas eram destruídas quando liberadas na circulação. Os profissionais agora sabem que a função das plaquetas também está prejudicada. Esse conhecimento resultou no desenvolvimento de medicamentos chamados agonistas do receptor de trombopoietina (TPO).
Atualmente, existem dois agonistas de receptores de TPO disponíveis nos EUA, eltrombopag e romiplostim. Elthrombopag é um medicamento oral tomado diariamente e romiplostim é administrado uma vez por semana como uma injeção subcutânea. Embora o eltrombopag possa parecer uma terapia mais fácil porque é tomado por via oral, nenhum alimento contendo cálcio pode ser ingerido por várias horas antes e após a dose.
Uma vez determinada a dose de manutenção, os adultos podem aprender a administrar romiplostim em casa.
Os agonistas do receptor de TPO são considerados medicamentos de manutenção crônicos usados para manter a contagem de plaquetas alta o suficiente para prevenir o sangramento. Esses medicamentos podem ser usados em crianças e adultos com PTI crônica.
Como com muitas terapias médicas, a ordem do tratamento de primeira, segunda e terceira linha pode variar com base nas características individuais do paciente. Se você tiver dúvidas ou preocupações sobre a sua terapia, você deve discuti-las com seu médico.
Fontes:
Bussel JB. PTI em crianças: manejo da doença crônica. Em: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
George JN e Arnold DM. ITP em Adultos: Terapias de Segunda Linha e Subsequentes. Em: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.