Por que alguém desejaria ter mais de um plano de seguro? Depende de quem você perguntar. Você pode querer uma cobertura adicional para ter certeza de obter todos os serviços de saúde que você precisa. Medicare e outras seguradoras, por outro lado, têm outro interesse. Se você tiver mais de um plano de saúde, eles poderão transferir o ônus do pagamento para a outra parte.
Não se preocupe. Alguém vai pagar a conta e, desde que todos saiam conforme o planejado, não deveria ser você. Você precisa entender quem vai pagar primeiro e quem, se alguém, vai pagar os custos que sobraram. É aqui que o Medicare Secondary Payer entra em jogo.
Por que você pode querer mais do que as ofertas do Medicare?
O Medicare oferece cuidados de saúde para mais de 56,8 milhões de americanos, mas isso não significa necessariamente que cobre tudo o que eles precisam. Considere estes itens comuns que o Medicare te deixa para pagar fora do bolso:
- Acupuntura
- Cuidado durante viagens ao exterior com raras exceções
- Serviços de quiroprática, exceto para corrigir a subluxação da coluna vertebral
- Lentes corretivas dos olhos (lentes de contato ou óculos)
- Cuidado de custódia (tomar banho, vestir, ir ao banheiro)
- Dentaduras
- Cuidados com os pés
- Aparelhos auditivos
- Cuidados domiciliares de longa permanência
- Transporte não emergencial com raras exceções
- Medicamentos de venda livre, vitaminas e suplementos
- Prescrição de medicamentos em determinadas categorias
- Bengalas para os cegos
Esta não é uma lista exaustiva, é claro, mas não é de admirar que algumas pessoas busquem outra cobertura de saúde para preencher a lacuna. Embora exista a opção dos Planos Suplementares do Medicare, também conhecidos como planos Medigap , para ajudar a cobrir os custos extra do Medicare ( co-pagamentos, cosseguro e franquias ), esses planos não adicionam benefícios adicionais à sua cobertura.
Em vez disso, muitas pessoas recorrem a outros seguros, como planos de saúde patrocinados pelo empregador, benefícios militares e benefícios de aposentados, para obter a cobertura de que precisam.
Planos de saúde patrocinados pelo Medicare e pelo empregador
A idade de aposentadoria para benefícios previdenciários costumava ser de 65 anos, a mesma idade que você se torna elegível para o Medicare . Tudo isso mudou em 1983, quando o Congresso aprovou legislação para aumentar a idade de aposentadoria com base no seu aniversário. Para as pessoas nascidas entre 1943 e 1954, a idade de aposentadoria é agora de 66 anos. A idade de aposentadoria gradualmente aumenta para um máximo de 67 anos de idade para aqueles nascidos após 1960. Se aposentar antes da idade designada, você receberá pagamentos menores da Previdência Social.
O resultado final é que muitas pessoas estão trabalhando por mais tempo para maximizar seus fundos de aposentadoria. Trabalhar lhes dá acesso aos cuidados de saúde através de seus empregadores que eles podem optar por continuar sozinho, continuar enquanto também se inscrever para o Medicare, ou cancelar e substituir com o Medicare.
Seu plano de saúde patrocinado pelo empregador pode cobrir seu cônjuge e seus dependentes , enquanto o Medicare cobre você sozinho. Esses planos também podem abranger serviços que o Medicare não cobre. Se você for elegível para um Período de Inscrição Especial , poderá adiar a inscrição no Medicare sem enfrentar penalidades atrasadas quando finalmente se inscrever.
Isso poderia economizar muito dinheiro, já que você não teria que pagar o prêmio por dois planos diferentes.
Quando você tem o Medicare e um plano de saúde patrocinado pelo empregador, o Medicare pagará primeiro somente em determinadas circunstâncias. A decisão é baseada em sua idade, se você tem doença renal em estágio terminal (DRT) ou outra deficiência , e quantas pessoas trabalham para seu empregador.
Se você não atender aos critérios para que o Medicare pague primeiro, seu plano de saúde patrocinado pelo empregador será cobrado. O que eles não pagam será cobrado no Medicare. O Medicare pagará pelos serviços de saúde que normalmente cobriria, desde que os considere medicamente necessários.
| Medicare pagará primeiro | Medicare pagará segundo |
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Medicare e COBRA
Graças à Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) de 1985, você pode continuar seu plano de saúde patrocinado pelo empregador depois de deixar o seu trabalho. A lei exige que os empregadores de 20 ou mais funcionários em tempo integral ofereçam acesso contínuo ao seu plano de saúde por um período de tempo, geralmente de 18 meses, após o término do seu trabalho por meio de demissão ou demissão. A duração da cobertura COBRA pode ser estendida até 36 meses se determinadas condições forem atendidas.
Medicare e COBRA têm um relacionamento complicado. Se você já tem COBRA quando se inscreve no Medicare, sua cobertura COBRA provavelmente terminará na data em que você se inscrever no Medicare. Se você já tem o Medicare quando se torna elegível para o COBRA, tem permissão para se inscrever no COBRA.
Se você tiver COBRA e se tornar elegível ao Medicare durante esse período, você terá uma decisão importante a tomar. Inscrever-se no Medicare significa que você perderá seus benefícios COBRA por si mesmo, embora você possa continuar com essa cobertura para seu cônjuge e seus dependentes. Se você optar por atrasar a inscrição no Medicare, tome nota de que você será confrontado com penalidades tardias quando você finalmente se inscrever. Os benefícios do COBRA não o qualificam para um Período de Inscrição Especial com o Medicare.
| Medicare pagará primeiro | Medicare pagará segundo |
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Medicare e compensação do trabalhador
A compensação do trabalhador funciona de forma um pouco diferente do que o seu plano de saúde patrocinado pelo empregador. É um acordo estabelecido pelo governo entre você e seu empregador que declara que você não irá processá-los desde que eles cubram suas despesas médicas por quaisquer ferimentos no trabalho. Quando você aceita os benefícios de compensação do trabalhador, não pode buscar danos punitivos por essa lesão. Se você recusar esses benefícios, poderá processar por danos como dor e sofrimento.
Considerando que você paga prêmios para seu plano de saúde patrocinado pelo empregador, os prêmios de compensação do trabalhador são pagos pelo seu empregador. Não há custos para você. Após uma lesão, você faz uma reclamação e uma avaliação é realizada para determinar se a lesão foi ou não uma consequência do ambiente do local de trabalho.
Poderia ser o caso que a compensação do trabalhador nega a sua reclamação ou cobre apenas parcialmente com base na condição pré-existente . Por exemplo, se você tem dor nas costas crônica, mas sua dor nas costas piora após uma lesão, pode se tornar difícil determinar a responsabilidade do seu empregador pelos seus sintomas. O Medicare entra neste estágio para fazer os primeiros pagamentos.
A remuneração do trabalhador pode reembolsar suas despesas médicas no momento em que elas ocorrerem ou pode fornecer uma liquidação única. Alguns desses fundos podem ser colocados em um Medicare 'Compensation Medicare Set Aside Arrangement (WCMSAA), um acordo destinado a reservar fundos para tratamento futuro de quaisquer lesões que resultem em complicações a longo prazo. Medicare não pagará até que os fundos no WCMSAA estejam esgotados.
| Medicare pagará primeiro | Medicare pagará segundo |
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Medicare e Benefícios de Saúde Militar
Se você é um veterano, um membro do serviço ativo ou um membro aposentado dos serviços uniformizados, você pode ter direito a benefícios de saúde da Veteran's Administration (VA) ou de um programa chamado TRICARE. Esses benefícios se coordenam com o Medicare de maneira única.
Em primeiro lugar, os benefícios do VA cobrirão apenas os cuidados recebidos em uma instalação autorizada pelo VA.
Em segundo lugar, o Medicare não pagará pelos cuidados pagos pelos benefícios do VA e vice-versa. Não há uma questão de pagador primário versus secundário aqui.
Em terceiro lugar, o TRICARE e o Medicare trabalham em conjunto. O Medicare atua como o principal pagador dos serviços cobertos pelo Medicare e o TRICARE cobre todas as franquias do Medicare ou valor de cosseguro relacionados a esses serviços. Quando um serviço não é coberto pelo Medicare, o TRICARE atuará como o principal pagador.
Dependendo do atendimento recebido, é possível ter o Medicare e o TRICARE agindo como pagador principal ao mesmo tempo!
> Fontes:
> Medicare e outros benefícios de saúde: seu guia para quem paga primeiro. Centros de Serviços Medicare e Medicaid. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02179-Medicare-Coordination-Benefits-Payer.pdf.
> Painel de Inscrição do Medicare. Centros para o site Medicare e Medicaid Services. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/Dashboard/Medicare-Enrollment/Enrollment%20Dashboard.html. Atualizado em julho de 2016.
> Pagador Secundário do Medicare. Centros para o site Medicare e Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/Medicare-Secondary-Payer/Medicare-Secondary-Payer.html. Atualizado em 30 de janeiro de 2014.
> Medicare Compensation Workers Set Aide Arrangements. Centros para o site Medicare e Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html. Atualizado em 18 de abril de 2016.