Acidental ou abusivo? Reportando ferimentos de origem desconhecida
Um dos muitos sinais de abuso físico em adultos mais velhos é hematomas. Às vezes, parece bastante óbvio que as contusões estão relacionadas ao abuso. Eles podem ser acompanhados por outros sinais de trauma, ou o indivíduo pode relatar claramente o que aconteceu e quem os machucou. Em outras ocasiões, não é tão claro. Como profissional de medicina, a dificuldade surge quando as contusões estão presentes e ninguém sabe como chegou lá.
É acidental, como muitas contusões são, ou é suspeito e um possível sinal de abuso?
Relatórios obrigatórios de abuso
Médicos, assistentes sociais, enfermeiros, pessoal de emergência, incluindo policiais e bombeiros, clérigos, médicos de saúde mental e outros trabalhadores são obrigados a relatar abuso ou negligência de adultos mais velhos . Isso é chamado de relatório obrigatório.
Se a pessoa mora em uma comunidade, esse relatório deve ser preenchido com o departamento local de Serviços de Proteção ao Adulto. Os relatórios de APS geralmente são gerados quando alguém diz a um profissional de saúde, voluntariamente ou em resposta ao questionamento, que ele está sendo ferido, seja por abuso físico, emocional, verbal, sexual ou financeiro.
Se a pessoa está residindo em uma casa de repouso , a equipe de lá é repórteres obrigatórios e deve arquivar esse relatório com a agência de pesquisa do estado. Eles enfrentam conseqüências significativas se não denunciarem um incidente, incluindo uma citação por não relatar a possibilidade de abuso, uma citação por não seguir a política exigida de denúncia de abuso e citações e multas adicionais caso tenha sido constatado que houve abuso.
Exigência do CMS para denunciar alegações de abuso e lesões de origem desconhecida
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid tem muitos requisitos de participação, se as instalações de enfermagem qualificadas desejarem receber reembolso financeiro para prestar cuidados aos seus residentes. Um desses requisitos é que a instalação deve relatar uma denúncia de abuso ou uma lesão de origem desconhecida à sua agência estadual dentro de duas horas após sua descoberta.
A agência estatal (que é supervisionada pelo CMS) decide então se deve investigar a alegação de abuso ou que o dano de origem desconhecida imediatamente, dentro de algumas semanas ou meses, ou no próximo levantamento estatal não anunciado .
Se um residente fizer uma alegação de abuso, independentemente da capacidade cognitiva do residente, a equipe do asilo deve denunciar a alegação, conduzir uma investigação completa e arquivar a investigação junto à agência estadual dentro de 5 dias após o incidente. Embora seja doloroso para as instalações, é relativamente fácil saber que essas alegações precisam ser relatadas.
A decisão mais difícil para a administração do lar de idosos é determinar quais incidentes devem ser classificados como lesões de origem desconhecida e, portanto, exigir notificação. De acordo com o CMS, um prejuízo de origem desconhecida é definido da seguinte forma:
- A lesão não foi observada por ninguém ou não pode ser explicada pelo morador.
- A lesão é suspeita devido à localização (em uma área geralmente não vulnerável a trauma), extensão da lesão, número de lesões que ocorrem ao mesmo tempo ou o número de lesões ao longo do tempo.
O objetivo do CMS em exigir o relato de lesões de origem desconhecida é minimizar e prevenir qualquer abuso de adultos mais velhos.
No entanto, a operacionalização dessa definição torna-se um desafio quando existem diferentes interpretações do que é considerado “suspeito”, especialmente para lesões que ocorrem com frequência, como contusões.
Contusões em residentes do lar de idosos têm sido frequentemente interpretadas como de natureza acidental, e compreensivelmente por causa da vulnerabilidade dos adultos mais velhos a contusões. No entanto, algumas agências estaduais estão interpretando algumas contusões como sendo de natureza suspeita e estão citando recursos para não relatar esses ferimentos a eles para investigação.
O desafio do CMS, agências estatais e lares de idosos é não perder aquelas contusões que poderiam ser indicativas de abuso, mas não exigir ou praticar a comunicação excessiva de contusões, muitas das quais são de natureza acidental.
O excesso de relatórios, que inclui investigar, documentar e escrever relatórios demorados, requer o uso de recursos significativos que, em vez disso, poderiam ser usados para fornecer um nível mais alto de atendimento aos residentes.
Usando pesquisa para ajudar a decidir quando hematomas é suspeito
Na ausência de diretrizes mais específicas do CMS, algumas instalações estão utilizando pesquisas científicas para auxiliar na identificação objetiva de características de hematomas em adultos mais velhos que provavelmente são de natureza suspeita e, portanto, exigiriam relatórios.
O risco de contusões em adultos mais velhos
Primeiro, precisamos reconhecer que os hematomas são muito comuns em adultos mais velhos, com muitos hematomas ocorrendo sem uma causa clara. Em um estudo de contusões acidentais, 72 de 101 participantes experientes tiveram pelo menos um hematoma em um período de 2 semanas.
Em segundo lugar, existem vários fatores que aumentam a probabilidade de contusões em adultos mais velhos. Eles incluem:
- Casos acidentais em adultos mais velhos são mais prováveis de ocorrer devido à diminuição da gordura sob a pele, pele fina e capilares frágeis.
- Pessoas que recebem certos medicamentos estão em maior risco de contusões. A pesquisa identifica doses diárias de prednisona, 325 mg de aspirina, varfarina e Plavix, bem como corticosteróides inalados , aumentando notavelmente o risco de hematomas. Um risco menor, mas ainda maior, está vinculado a adultos recebendo 81 mg de aspirina, AINEs (por mais de três dias por semana) e ginkgo.
- Quedas e distúrbios da marcha aumentam a probabilidade de contusões.
- Residentes que necessitam de assistência com ADLs são mais propensos a experimentar hematomas.
- O uso de um dispositivo de auxílio (como andador, bengala ou cadeira de rodas) aumenta a chance de contusões.
- A fibrilação atrial é uma condição que está correlacionada com hematomas, porque muitas vezes desencadeia o uso de over-the-counter e prescrição de medicamentos chamados anticoagulantes que diminuem a coagulação do sangue .
Demência, Abuso e Recall of Injury
Pessoas com doença de Alzheimer ou outros tipos de demência correm maior risco de abuso. Sua deficiência de memória , declínio nas habilidades de comunicação e julgamento pobre fazem deles um alvo mais fácil do que outros cuja cognição está intacta. Sua lembrança ou acusação de abuso também pode ser desconsiderada por causa de sua memória fraca ou história de paranóia ou alucinações . Assim, é importante que trabalhemos para proteger esses indivíduos contra o risco de abuso.
Curiosamente, se um adulto mais velho não sabe como um hematoma ocorreu ou não se lembra, é muito mais provável que seja uma lesão acidental. Pesquisas sobre contusões acidentais descobriram que apenas 17% dos adultos mais velhos poderiam lembrar como ocorreu o hematoma.
Em contraste, 91% dos participantes abusados em um estudo diferente poderiam lembrar a causa de sua contusão, apesar de muitos desses indivíduos terem menos de 24 no MMSE. (A pontuação de 19-24 é indicativa de doença de Alzheimer precoce.) A recordação do abuso foi verificada por outras evidências para garantir a precisão. Os pesquisadores deste estudo apontaram que essa tendência de pessoas abusadas de lembrar a origem de suas contusões ou outros abusos, apesar dos problemas de memória, também foi observada em consultas geriátricas com seus pacientes.
Essa tendência de lembrar de eventos emocionalmente carregados (como abuso), apesar da demência, tem sido pesquisada e demonstrada várias vezes. Além disso, os sentimentos de demência tendem a durar mais do que as memórias específicas, por isso, é importante notar o estado emocional da pessoa.
Devido a este potencial para recordar eventos abusivos, os adultos devem sempre ser gentilmente questionados sobre a origem de seus hematomas, independentemente da capacidade cognitiva ou incapacidade.
Envelhecimento de contusões
Você pode estar familiarizado com a ideia de que uma contusão muda de cor à medida que envelhece. Embora as mudanças de cor normalmente ocorram, elas geralmente não o fazem em um padrão previsível. Por exemplo, ao contrário do "senso comum", a pesquisa demonstrou que só porque uma contusão é amarela, isso não indica necessariamente que ela é mais antiga que uma contusão que é roxa. Isso significa que tentar identificar quando uma contusão ocorreu primeiro com base na cor da contusão não é um método preciso para datar o hematoma.
Características de contusões acidentais
- As extremidades (braços e pernas) dos adultos mais velhos são facilmente feridas por pequenos ferimentos. Em um estudo de contusões acidentais, 90% dos hematomas estavam localizados nas extremidades.
- A maioria das contusões grandes e acidentais (definidas como maiores que 5 cm de diâmetro em qualquer direção) estão localizadas nas extremidades.
- As mulheres tendem a se machucar mais facilmente com ferimentos leves do que os homens, especialmente na coxa, na parte superior dos braços e nas nádegas.
Características de Contusões Abusivas
- Contusões grandes (definidas como maiores que 5 cm em qualquer direção) que não estão nas extremidades têm mais probabilidade de estar relacionadas ao abuso.
- Contusões localizadas no pescoço, orelhas, cabeça, face, lado do polegar do braço direito, lado da palma do braço, costas, nádegas, genitais e solas dos pés são mais propensas a estar relacionadas ao abuso. No entanto, o lado da palma do braço também é um local comum para contusões acidentais.
- Contusões padronizadas que sugerem marcas de mão ou marcas de dedos têm maior probabilidade de estar relacionadas a abuso.
- Outros possíveis indicadores físicos de abuso incluem hematomas bilaterais para os braços, hematomas bilaterais na parte interna das coxas, contusões em torno de pernas, braços ou torso e contusões multicoloridas que podem indicar que várias lesões foram adquiridas ao longo do tempo.
- Esteja ciente de que histórias inconsistentes, mudanças nas explicações ou mudanças repentinas de comportamento podem ser indicativos de abuso.
- Contusões que são de abuso são às vezes combinadas com outras lesões.
Investigando Bruços Acidentais vs. Abusivos
Embora os hematomas sejam às vezes sinalizados como um possível indicador de abuso, infelizmente há pesquisas limitadas sobre como determinar se as contusões são acidentais ou relacionadas a abusos. Como profissionais de saúde, precisamos praticar a devida diligência para proteger adultos vulneráveis, mas não usar recursos de maneira irresponsável em uma "caça às bruxas" por contusões suspeitas em uma população extremamente suscetível a hematomas.
Uma boa investigação ajudará a determinar seus próximos passos quando se trata de contusões, lágrimas de pele ou outros ferimentos em adultos mais velhos. Sua investigação deve incluir o seguinte:
- Entrevistas com a pessoa, responsável, cuidadores e outras possíveis testemunhas
- Uma revisão do prontuário para identificar se há medicações ou diagnósticos que aumentam o risco de hematomas ou ferimentos
- Uma revisão de quedas recentes que podem ter resultado em contusões
- Uma revisão do ambiente físico para avaliar se alguma coisa pode ter causado a contusão ou outro ferimento
Sua decisão de classificar o hematoma como suspeita ou acidental será mais fácil de defender para seus pesquisadores estaduais, se você tomar crédito por seus processos de pensamento, documentando seu raciocínio e suas entrevistas.
Uma palavra de
É importante notar que essas sugestões para avaliar se hematomas em adultos mais velhos são suspeitos são baseadas em estudos de pesquisa limitados. Pesquisas adicionais podem nos ajudar a identificar com maior precisão os riscos de abuso, bem como nos assegurar de contusões acidentais e outras lesões.
O desafio de manter residentes e pacientes seguros, bem como aderir aos requisitos regulamentares de relatar abusos e lesões de origem desconhecida, é significativo. Estar familiarizado com a pesquisa disponível permite que todos nós tomemos decisões informadas e usemos as melhores práticas em nosso trabalho clínico.
> Fontes:
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