Uma tríade de sintomas, ressonância magnética e punção lombar para diagnosticar a HPN
A hidrocefalia de pressão normal é um aumento dos espaços no cérebro, chamados de ventrículos , que contêm líquido cefalorraquidiano - um líquido claro que banha o cérebro e a medula espinhal e é frequentemente denominado de LCR abreviado.
A hidrocefalia de pressão normal causa dificuldade para caminhar, pensar e controlar a bexiga. Os sintomas podem melhorar quando um neurocirurgião coloca um dreno chamado shunt nos ventrículos, de modo que o líquido cefalorraquidiano flui para o abdômen em vez de fluir pela coluna vertebral.
Qualquer procedimento neurocirúrgico acarreta algum risco, no entanto, e os benefícios de se colocar tal stent para a CNP nem sempre são certos - por isso, é fundamental que a PNI seja devidamente diagnosticada. Mesmo após essa etapa, alguns pacientes podem melhorar mais com a colocação de stent do que outros.
Mimetizadores da hidrocefalia de pressão normal
Você pode se imaginar passando por uma cirurgia cerebral arriscada, e não melhorando, porque os sintomas foram causados por uma doença diferente o tempo todo? Esta é uma armadilha fácil na CNP porque os sintomas são muito comuns em indivíduos mais velhos devido a várias razões diferentes.
Dificuldade para andar, por exemplo, pode ser devido a estenose espinhal , problemas vestibulares, problemas de visão ou neuropatia periférica. A incontinência urinária também é muito comum na velhice por vários motivos. O comprometimento cognitivo pode ser devido a distúrbios extremamente comuns, como a doença de Alzheimer. Algumas demências também podem aumentar o risco de problemas de locomoção, como a demência do corpo de Lewy, a demência da doença de Parkinson ou a demência vascular.
Muitos desses mimetizadores podem ser cuidadosamente excluídos por um exame médico completo. Por exemplo, a demência do corpo de Lewy ou a doença de Parkinson podem causar problemas semelhantes de deambulação, mas tendem a ter uma marcha mais estreita do que a NPH e freqüentemente apresentam outras características, como alucinações visuais.
Outro problema é que ter NPH não impede que as pessoas tenham demência adicional, especialmente a doença de Alzheimer .
Entre 20 a 60 por cento das pessoas que foram submetidas a biópsia cerebral no momento da colocação de derivação foram encontrados para ter patologia de Alzheimer. Aqueles que esperam ver a demência se resolver com a colocação de derivações podem ficar decepcionados, pois a doença de Alzheimer não melhora com essa neurocirurgia.
Testes Neuropsicológicos e Laboratoriais
Os primeiros passos no diagnóstico da NPH provavelmente enfocarão sintomas como demência. Um exame padrão incluirá estudos laboratoriais do sangue para causas potencialmente reversíveis, como deficiência de vitamina B12 ou doença da tireoide.
Testes neuropsicológicos serão realizados para confirmar a presença de problemas cognitivos, embora nenhum teste possa confirmar a CNP. Padrões gerais consistentes com a CNP incluem lentidão nas tarefas cronometradas e baixo desempenho nas tarefas de atenção e função executiva. Outras demências, no entanto, como demência vascular ou demência do corpo de Lewy, podem causar alterações semelhantes nos testes.
Ressonância Magnética para Diagnosticar a HPN
Por definição, os pacientes com hidrocefalia de pressão normal terão grandes ventrículos em um estudo de neuroimagem, como ressonância magnética (MRI) ou tomografia computadorizada (TC) . Os ventrículos muitas vezes aumentam à medida que o encolhimento do cérebro no envelhecimento normal ou em outras demências, mas na CNP o aumento ventricular é desproporcional em relação ao do resto do cérebro.
Isto é, no entanto, uma espécie de julgamento por parte do neurorradiologista e médico assistente, e as opiniões podem variar neste ponto. Algumas medidas publicadas de ventriculomegalia existem e podem orientar a recomendação do médico em alguns casos, mas essas diretrizes não são universalmente aceitas.
Alguns exames de ressonância magnética em pacientes com NPH mostram sinais diminuídos onde os fluxos do LCR lançam um canal estreito chamado aqueduto de Sylvian através do tronco cerebral. Isto é pensado para representar uma maior velocidade de fluxo. Embora esse achado possa ser mencionado, a maioria dos estudos não mostra uma correlação clara entre esse achado e a melhora após neurocirurgia.
Uma ressonância magnética também é útil na avaliação de lesões da substância branca que podem ser causadas por doença vascular. Por outro lado, as alterações de sinal na RM perto dos ventrículos podem representar doença vascular ou vazamento de líquido devido à própria NPH. A maioria dos estudos mostrou que há menos probabilidade de um bom resultado com o shunt se houver muitas lesões da substância branca, embora as publicações também sejam diferentes. Uma resposta diminuída ao shunt em pacientes com lesões da substância branca poderia ser porque o sinal da substância branca representa um estágio avançado da NPH, ou um processo diferente da doença, como a demência vascular.
Removendo o LCR para diagnosticar a hidrocefalia de pressão normal
O "padrão ouro" de diagnosticar a NPH é uma melhora dos sintomas com desvio ventricular. Este padrão é praticamente inútil, porém, uma vez que, para recomendar um procedimento arriscado como o implante de derivação, o médico já deve estar altamente confiante de que o paciente tem HPN. Também não há acordo sobre o que define uma melhora significativa nos sintomas ou quanto tempo esperar após a colocação do shunt antes que essas melhorias sejam vistas. Além disso, uma resposta pobre ao desvio pode ser devido a problemas além do diagnóstico incorreto - por exemplo, o paciente pode ter demência adicional.
Como a colocação de shunt é invasiva, os métodos menos agressivos de remoção do líquido cefalorraquidiano geralmente são tentados primeiro para verificar a probabilidade de melhora do paciente com um shunt. Essas técnicas incluem uma punção lombar ou um dreno lombar. Novamente, no entanto, não há um padrão para o que define uma melhora significativa, deixando os médicos confiarem em seu julgamento e em algumas "regras práticas".
Uma punção lombar pode ser feita em um consultório médico e envolve a remoção de uma quantidade significativa de LCR (entre 30 a 50 centímetros cúbicos). A melhora mais comum é na marcha dos pacientes, com velocidade de marcha mais rápida e maior comprimento da passada. Testes cognitivos também podem ser realizados, incluindo testes de atenção e memória. Melhorias nessas medidas 30 minutos a meia hora após o procedimento provavelmente indicam um benefício para o desvio.
Um método diferente envolve a colocação de um dreno temporário no espaço lombar, através do qual o LCR pode vazar em cerca de 5 a 10 mililitros por hora. Estudos demonstraram que esta pode ser uma excelente maneira de marcar aqueles que responderão ao shunt, embora outros estudos sugiram que muitos pacientes que não melhoram com um dreno ainda podem melhorar com o shunt.
Os métodos menos utilizados para diagnosticar a NPH incluem a monitorização da pressão intracraniana ou os testes de infusão de LCR, mas a invasividade desses procedimentos limita seu uso prático. A cisternografia, que utiliza radioisótopos para investigar o fluxo do LCR, não demonstrou prever os resultados com a colocação de shunt. Outras técnicas de imagem, como novas técnicas de ressonância magnética ou tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) requerem investigação adicional para estabelecer sua potencial utilidade no diagnóstico da NPH.
Linha de fundo
O diagnóstico de NPH depende de uma história cuidadosa e exame físico para começar a excluir outros distúrbios que podem causar a mesma tríade de demência, instabilidade de marcha e incontinência urinária. Uma ressonância magnética mostrará grandes ventrículos considerados fora de proporção com o resto do cérebro, e pode excluir outras possíveis explicações médicas. Uma punção lombar ou drenar lombar que leva à melhora sintomática é mais sugestiva de verdadeira NPH que poderia se beneficiar da colocação de shunt por um neurocirurgião.
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