Por que o consultório médico pode não ser o melhor local para medir a pressão arterial?
Parece que o diagnóstico de pressão alta pode finalmente ser transferido para fora do consultório médico e para a casa, pelo menos se a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) tiver o seu caminho.
Em dezembro de 2014, a USPSTF publicou novas recomendações preliminares sobre o diagnóstico de hipertensão , que instam os médicos a usar a monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) antes de comprometer os pacientes com a terapia anti-hipertensiva vitalícia.
Essencialmente, a USPSTF está tornando público um pequeno segredo sujo - a saber, que as medidas de pressão sangüínea obtidas nos consultórios médicos muitas vezes não são suficientemente precisas. A MAPA é um método muito mais preciso para determinar se uma pessoa realmente tem ou não hipertensão estágio 1 , e seu uso evitaria muitos casos de tratamento excessivo e (menos comumente) tratamento insuficiente.
Parece bastante provável que pelo menos alguns médicos (e provavelmente pagadores) se oporão a essas novas diretrizes, e que pelo menos alguma pressão será exercida para que o USPSTF modifique suas recomendações propostas antes que elas sejam finalizadas. O problema para os médicos é que a ABPM é relativamente incômoda de fornecer, muitas vezes não está prontamente disponível, e a exigência de usá-la ameaça complicar ainda mais as já complicadas vidas profissionais dos médicos. O problema para os pagadores é que a ABPM é cara, e eles não vão gostar da perspectiva de ter que pagar centenas de milhares de testes da ABPM todos os anos.
A dificuldade com tais objeções é que o USPSTF é fundamentalmente correto neste caso. As medições da pressão arterial obtidas no consultório médico são muitas vezes enganosas e podem levar a cuidados médicos inadequados.
Por que as medições de pressão arterial no consultório são um problema
Quando sua pressão arterial é medida em um consultório médico, a medida registrada imediatamente se torna sua pressão arterial “oficial” - como se a pressão arterial fosse um valor estático, como seu peso ou altura.
Mas a pressão sanguínea não é um valor estático. Flutua um pouco de minuto a minuto , dependendo das necessidades imediatas do seu sistema cardiovascular. A menos que seja realizada sob condições cuidadosamente definidas, uma única medida de pressão arterial pode ser um pouco melhor do que uma amostragem aleatória desses valores normalmente flutuantes.
Para tentar contornar este problema, a medida da pressão arterial "padrão" é definida como tendo lugar sob a condição de "descanso tranquilo", e os estudos que demonstram os benefícios do diagnóstico e tratamento da hipertensão baseiam-se nesses padrões.
Aqui estão os requisitos para uma medição de pressão arterial “padrão”:
- O paciente deve ser colocado em um ambiente confortável, quente e silencioso.
- O paciente não deve ter cafeína ou produtos de tabaco por pelo menos 30 minutos.
- O paciente deve estar quieto sentado, com as costas apoiadas e retas, e com os dois pés apoiados no chão.
- O paciente deve permanecer em repouso neste ambiente por pelo menos 5 minutos.
- Depois que essas condições forem satisfeitas, o médico ou enfermeiro deve calmamente tomar a pressão arterial do paciente pelo menos duas vezes, de preferência com um intervalo de 5 minutos entre as leituras.
- Se as duas medições variarem em mais de 5 mm Hg, mais leituras deverão ser realizadas, com intervalos semelhantes entre as gravações, até que as gravações estejam de acordo.
Nós todos sabemos o que realmente acontece. Os pacientes chegam a tempo para sua consulta, mas depois definham em uma sala de espera lotada e abafada. Finalmente, o paciente é levado de volta para uma sala de exames a frio, e é ordenado a despir-se e colocar um vestido de exame frágil com gravatas quebradas. Então, quase nua para os elementos, o paciente senta-se como instruído em uma mesa de exame gelada, sem apoio para as costas e com as pernas penduradas. Um médico ou enfermeira atormentado finalmente se apressa, bate em uma braçadeira de pressão sangüínea e, ao mesmo tempo em que toma a pressão, envolve simultaneamente o paciente em uma sessão de perguntas e respostas, ou começa a fazer duas ou três outras coisas que estão em sua lista de verificação de desempenho. .
E não há praticamente nenhuma chance de obter uma segunda pressão arterial lendo 5 minutos depois.
Assim, em muitos casos (se não na maioria), o que você recebe em um consultório médico é quase uma amostragem aleatória de uma pressão arterial flutuante, em condições muito diferentes do “descanso tranquilo”. Por definição, tal medida não deve ser usada para diagnosticar hipertensão de estágio 1.
Apesar dessas deficiências, se a pressão sangüínea medida estiver bem dentro da faixa normal (menos de 120 mm Hg sistólica e menos de 80 mm Hg diastólica), nenhum dano é causado. E se a pressão arterial for suficientemente alta (160 mmHg sistólica), pode-se presumir com segurança que a hipertensão é real e que o tratamento pode ser instituído. O problema surge quando a pressão sanguínea no consultório está na faixa de hipertensão de estágio 1 mais leve. Isso é realmente hipertensão? Ou é apenas um artefato de um método de amostragem subótimo?
Os médicos, claro, não se culpam. Pacientes nos quais a pressão arterial é elevada no consultório do médico e normais em casa, dizem ter “ hipertensão do avental branco ”. E embora seja provável que a hipertensão do avental branco realmente exista, parece um pouco presunçoso dos médicos inventar uma nova doença e atribuí-la a seus pacientes, quando, em muitos casos, eles simplesmente não medem a pressão sanguínea como ela deveria ser medida.
A vantagem da ABPM (e da HBPM)
A vantagem da MAPA é que ela não depende de uma ou duas leituras de pressão arterial sob condições supostamente controladas. Em vez disso, a MAPA faz uma amostragem da pressão arterial em intervalos freqüentes durante um período de 24 horas - durante todas as flutuações que normalmente ocorrem em um dia. A presença ou ausência de hipertensão é determinada pela pressão arterial média durante todo o dia. O diagnóstico de hipertensão com MAPA foi bem validado e é significativamente mais preciso do que o diagnóstico de hipertensão de estágio 1 feito no consultório.
Uma alternativa à MAPA é a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA). Há várias vantagens da MRPA que a tornam mais atraente do que a MAPA no diagnóstico e tratamento da hipertensão, e a maioria dos médicos acredita ser uma alternativa razoável. O documento preliminar da USPSTF indica claramente uma preferência pela MRPA em relação ao consultório médico para o diagnóstico de hipertensão.
O que tudo isso significa para você
É provável que haja uma batalha prolongada antes que os médicos e pagadores concordem com a USPSTF de que a hipertensão em estágio 1 deve ser diagnosticada somente depois que a MAPA (ou MRPA) confirmar o diagnóstico. O que você deve saber, se lhe foi dito que tem hipertensão de estágio 1 (ou pré - hipertensão ), e seu médico está recomendando tratamento vitalício, é que esses testes confirmatórios estão disponíveis hoje, e faz sentido perguntar por eles. Aprenda sobre a MAPA ea MRPA, e pergunte ao seu médico se seria razoável usar esses testes para confirmar se você realmente tem hipertensão antes de começar o tratamento médico.
Fontes:
Declaração Preliminar de Recomendação: Pressão Alta em Adultos: Triagem. "Força Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA. Dezembro de 2014. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/hypertension-in-adults-screening-and-home- monitoramento (Acessado em janeiro de 2015).
Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Apelo à ação sobre o uso e reembolso de monitoramento domiciliar da pressão arterial: sumário executivo: uma declaração científica conjunta da Associação Americana do Coração, da Sociedade Americana de Hipertensão e da Associação Preventiva de Enfermeiras Cardiovasculares. Hipertensão 2008; 52: 1.