Nos últimos anos, tem havido mais e mais notícias nas notícias sobre hospitais pedindo aos pacientes que paguem suas franquias antes que os serviços médicos sejam fornecidos. Por que isso está acontecendo e o que os consumidores precisam saber para navegar em nosso atual sistema de saúde?
Da maneira que costumava ser
No passado, era geralmente aceito que se esperasse que os pacientes pagassem seus copays no momento do serviço, mas os encargos que contavam para a franquia seriam faturados após o fato.
Então, se o seu plano de saúde tivesse uma multa de US $ 20 para uma visita ao consultório, o consultório do médico coletaria isso quando você chegasse para a consulta. Mas se seu plano tivesse uma franquia de US $ 2.000 e você fosse fazer uma cirurgia, você não pagaria nada no momento da cirurgia, mas receberia uma fatura do hospital algumas semanas depois.
Primeiro, eles enviariam a reivindicação à sua seguradora, onde a taxa negociada seria calculada e os valores acima disso seriam anulados. Em seguida, a seguradora pagaria sua parcela e notificaria o hospital sobre a parte do paciente da conta. Nesse ponto, o hospital enviaria uma fatura para sua franquia e para qualquer cosseguro aplicável.
Por que os pacientes são cada vez mais cobrados antecipadamente?
Você ainda pode achar que seu hospital usa o método tradicional de espera para lhe enviar uma fatura até que seu procedimento seja concluído e sua companhia de seguros tenha processado sua conta.
Mas é cada vez mais comum que os hospitais peçam pagamento - parcial ou integral - de sua franquia antes dos serviços médicos programados.
Isso se deve a uma variedade de fatores, incluindo o aumento dos custos médicos e o aumento de franquias e o total de custos diretos. Mas, em geral, a ideia é que os hospitais não querem ficar presos com contas não pagas.
Eles sabem que, após o procedimento, os pacientes podem ou não pagar a parte dos custos que devem. O hospital pode enviar pacientes para as coleções, mas obter pagamento adiantado é um método mais eficaz de garantir que a conta seja paga.
O que devo fazer se o hospital pedir adiantamento de pagamento?
Idealmente, isso é algo que você vai querer discutir com o escritório de cobrança do hospital bem antes de seu procedimento. Descobrir 18 horas antes da cirurgia que o hospital quer que você pague sua franquia de US $ 4.000 imediatamente é uma situação estressante, para dizer o mínimo.
Se você estiver agendando um procedimento médico no qual sua franquia será aplicada, informe-se sobre as políticas do hospital desde o início. Converse com sua seguradora para ver se eles têm alguma negociação de contrato com o hospital que exige que a fatura seja enviada à seguradora antes que o paciente seja cobrado. Se não, o hospital pode muito bem querer que você pague pelo menos uma parte do adiantamento dedutível.
Em caso de dúvida, também é aconselhável entrar em contato com o departamento de seguros do seu estado para ver se eles têm algum conselho sobre as regras e regulamentos no estado que dizem respeito às práticas de faturamento médico. Quanto mais você souber, melhor será capaz de navegar pelo sistema.
Quanto você vai realmente dever?
Peça ao hospital para lhe fornecer uma estimativa do que você deve, tendo em mente que os custos médicos negociados são muito inferiores aos custos de varejo. Por exemplo, digamos que sua franquia é de US $ 5.000, você está agendando uma ressonância magnética e ainda não pagou nada para sua franquia durante o ano. O custo médio de uma ressonância magnética é mais de US $ 2.600, embora varie consideravelmente de um hospital para outro. E qualquer quantia que o hospital cobra pode ser um pouco mais alta do que a taxa negociada que sua seguradora tem com aquele hospital. O hospital pode faturar US $ 2.000, mas a taxa negociada da seguradora pode ser de US $ 1.295, por exemplo.
Nesse caso, o valor que você teria que pagar para sua franquia seria de US $ 1.295, não US $ 2.000 .
Isso não é realmente um problema se você está tendo um procedimento que é muitas vezes mais caro do que sua franquia. Se você está prestes a ter uma substituição do joelho, que custa quase US $ 50.000, e sua franquia é de US $ 5.000, você vai ter que pagar a franquia total. O hospital pode pedir que você pague tudo ou parte dele adiantadamente, ou eles podem cobrar de você depois que eles enviarem a reivindicação à sua seguradora, mas não há como evitar o fato de que você terá que pagar os US $ 5.000,00 completos.
No exemplo anterior sobre a ressonância magnética, no entanto, a quantia real que você terá que pagar não é certa até que sua seguradora tenha processado a reivindicação. Se o hospital pedir que você pague antecipadamente uma parte de sua franquia e não esteja claro o quanto você realmente deve, certifique-se de discutir a situação com sua seguradora antes de dar qualquer quantia ao hospital. De uma forma ou de outra, você vai querer ter certeza de que está pagando apenas o valor que o EOB da sua seguradora diz que você deve, e não a quantia que o hospital cobra.
Existe um plano de pagamento disponível?
Os hospitais estão trabalhando cada vez mais com os bancos para estabelecer planos de pagamento para os pacientes que precisam deles, muitas vezes sem interesse e com disponibilidade que não depende do histórico de crédito do paciente. Se o hospital pedir que você pague sua franquia antes de um procedimento médico e não houver uma maneira realista de fazê-lo, pergunte sobre a possibilidade de um plano de pagamento.
O hospital quer que você tenha o cuidado que precisa e fique bom, mas eles também não querem ficar com dívidas incobráveis se você não puder pagar sua parte da conta. Um plano de pagamento que permite aos pacientes estender sua fatura por vários meses ou até anos é preferível ao paciente ficar sem cuidados ou ao hospital não ser pago. Se você não puder pagar a quantia solicitada, sugira um valor que possa pagar e pergunte se eles permitem que você programe os pagamentos para o restante.
Pergunte se há um gerente de caso ou assistente social no hospital que possa ajudar os pacientes a navegar no processo de faturamento e pagamento. Você não precisa descobrir isso sozinho, e pode ser que os requisitos de pagamento do hospital sejam mais flexíveis do que aparentam.
Dependendo da sua situação financeira, você também deve perguntar sobre o programa de cuidados de caridade do hospital, ou se eles podem amortizar parte de seus custos com base em sua renda.
Os hospitais podem negar os cuidados com base na capacidade de pagamento?
Às vezes há um equívoco sobre as obrigações dos hospitais em termos de prestação de cuidados, independentemente da capacidade de pagamento de um paciente. Desde 1986, a Lei de Atendimento Médico e Laboratório de Emergência (EMTALA) exigiu que todos os hospitais que aceitam o Medicare (que é praticamente todos os hospitais dos EUA) forneçam serviços de triagem e estabilização para qualquer paciente que chegue na sala de emergência, incluindo mulheres ativas. trabalho, independentemente do estado do seguro do paciente ou da capacidade de pagar pelo atendimento.
A sala de emergência é necessária para rastrear todos os pacientes para determinar qual é o problema e fornecer serviços de estabilização - eles não podem deixar um paciente sangrar até a morte por falta de fundos. Mas eles não precisam fornecer nada além da estabilização se não tiverem certeza de que o paciente será capaz de pagar por isso, e a EMTALA não se estende a nenhum atendimento além dos serviços de emergência.
Portanto, um procedimento médico pré-agendado não estará sujeito a nenhuma regra que exija que os hospitais prestem cuidados, independentemente da capacidade de pagamento do paciente.
O aumento de franquias coloca pacientes e hospitais em uma posição difícil
A taxa não segurada diminuiu consideravelmente desde que o Affordable Care Act foi implementado. De acordo com dados do Censo dos EUA , 14,5 por cento da população dos EUA não tinham seguro em 2013, e que caiu para 8,6 por cento em 2016. Embora isso seja, sem dúvida, uma coisa boa, algumas pessoas recém-seguradas têm um alto custo custos.
O ACA limita o alto custo de saída do bolso na rede , mas o limite em si é bastante alto. Em 2018, os planos de saúde podem ter custos diretos de até US $ 7.350 para um indivíduo e US $ 14.700 para uma família. E para 2019, o HHS propôs aumentar os limites máximos para US $ 7.900 e US $ 15.800, respectivamente. Muitos planos de saúde têm limites fora do bolso bem abaixo desses valores, mas franquias em planos individuais de mercado costumam ser de vários milhares de dólares ( as reduções nos custos reduzem essas franquias para as pessoas que são elegíveis para elas, desde que selecionem uma prata planejar na troca).
Os planos patrocinados pelo empregador também devem obedecer ao limite de custos diretos da ACA, mas eles tendem a ter franquias e custos menores do que aqueles no mercado individual. Em 2017, a franquia média para pessoas com seguro de saúde patrocinado pelo empregador era de US $ 1.221, mas isso incluía os afortunados 19% de trabalhadores cobertos que não têm franquia. Quando consideramos apenas os 81% de trabalhadores cobertos que têm franquias, sua franquia média é superior a US $ 1.500.
No entanto, o Federal Reserve informou em 2017 que 44% dos entrevistados de sua pesquisa sobre economia doméstica e tomada de decisão não conseguiriam US $ 400 para cobrir uma fatura inesperada, ou teriam que vender alguma coisa para cobrir o custo. Isso representa um enigma quando as pessoas têm um procedimento médico inesperado, mas necessário, e uma dedução razoavelmente alta.
Ele também apresenta um enigma para os hospitais - encarregado, por um lado, de fornecer assistência médica aos residentes locais, mas também de gerar receita suficiente para permanecer financeiramente viável. A exigência de pagamento adiantado de pelo menos parte da franquia é uma forma de os hospitais evitarem situações em que os pacientes acabam impossibilitados de pagar suas contas.
Considere uma HSA se você tiver acesso a um HDHP
Se o seu empregador oferecer um plano de saúde altamente dedutível qualificado pela HSA (HDHP) , ou se você estiver comprando seu próprio seguro de saúde no mercado individual, considere se matricular em um HDHP. Eles não são o ajuste certo para todos, mas se você está coberto por um HDHP, você pode contribuir com dinheiro antes de impostos para uma HSA, e ele estará lá se e quando você precisar.
Em 2018, você pode contribuir com até US $ 6.900 para uma HSA se tiver cobertura familiar sob um HDHP, e até US $ 3.450 se tiver cobertura exclusiva em um HDHP. Mesmo que você só possa contribuir com uma pequena quantia a cada mês, isso aumentará com o tempo, e não há nenhuma cláusula de "usar ou perder" - o dinheiro permanece na sua conta até que você precise retirá-lo. Você pode criar uma almofada em uma HSA enquanto tem cobertura em um HDHP e retirá-la em uma data posterior para cobrir despesas médicas futuras, mesmo que você não tenha mais cobertura HDHP nesse ponto.
Portanto, o ponto principal aqui é que, se você tiver acesso a um plano qualificado pela HSA, inscrever-se nele e fazer contribuições para a HSA facilitará o contato com uma possível situação futura em que um hospital repentinamente pede que você pague um pedaço significativo. de dinheiro adiantado antes que você possa obter assistência médica.
Se o seu empregador oferecer e a FSA, essa também é uma boa opção, mas lembre-se de que o dinheiro não utilizado na HSA permanecerá na conta de um ano para o outro - não é o caso com os fundos da FSA .
> Fontes:
> Conselho de Governadores do Sistema da Reserva Federal. Comunicado de imprensa. Conselho Federal de Reserva publica Relatório sobre o Bem-Estar Económico das Famílias dos EUA. 19 de maio de 2017.
> Federal Register. Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018; Emendas aos Períodos de Inscrição Especial e ao Programa de Plano Operado e Orientado pelo Consumidor. 22 de dezembro de 2016.
> Federal Register. Proposta de Regra: Proteção ao Paciente e Lei de Atendimento a Clientes Acessíveis; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2019. 2 de novembro de 2017.
> Fundação da Família Kaiser. Benefícios de Saúde do Empregador, Pesquisa Anual de 2017. 19 de setembro de 2017.
> Escritório do Censo dos Estados Unidos. Cobertura de Seguro de Saúde nos Estados Unidos: 2016 . 12 de setembro de 2017.