Uma decisão que deve ser cuidadosamente ponderada
Se você tem doença hepática grave, como doença hepática alcoólica ou hepatite B ou C e precisa de cirurgia não relacionada ao fígado, as coisas podem ficar complicadas. A decisão de prosseguir com a cirurgia neste cenário não é tomada de ânimo leve. Seus médicos precisam considerar vários fatores ao determinar seu risco operatório e se você terá sérias complicações ou morte devido à cirurgia.
Mais especificamente, naqueles cuja função hepática já está comprometida por doença aguda ou crônica, a cirurgia pode inclinar a balança em favor da descompensação hepática, ou agravamento da doença hepática, insuficiência hepática e morte. Portanto, a cirurgia deve ser cuidadosamente considerada se você tem doença hepática.
Fatores que são avaliados em potenciais candidatos a cirurgias com doença hepática incluem o seguinte:
- acuidade, causa e gravidade da doença hepática
- tipo de cirurgia
- urgência da cirurgia
- tipo de anestesia
- colapsos intra-operatórios na pressão arterial
Vamos dar uma olhada nos vários fatores que os hospitalistas, cirurgiões, hepatologistas (especialistas em fígado) e vários outros membros da equipe de saúde consideram antes de determinar se uma pessoa com doença hepática é candidata à cirurgia.
Exame físico
A aparência de um candidato a cirurgia ou a apresentação clínica de uma pessoa antes da cirurgia é uma parte importante da avaliação do risco cirúrgico em pessoas com doença hepática.
Normalmente, um médico procurará os seguintes sinais e sintomas que são indicativos de hepatite aguda:
- náusea
- icterícia
- vômito
- suor noturno
- prurido (coceira)
- perda de peso
Em pessoas com cirrose , muitos dos seguintes sinais ocorrem secundários à hipertensão portal e indicam pior prognóstico e sugerem cirrose descompensada.
- aumento do perímetro abdominal (indicativo de ascite )
- ganho de peso (indicativo de ascite)
- alterações de memória (indicativo de encefalopatia hepática )
- sangramento gastrointestinal recente (indicativo de sangramento por varizes)
- mudanças no ciclo sono-vigília
- icterícia (amarelecimento dos olhos, pele e outras membranas mucosas)
Muitas pessoas com cirrose sofrem alterações nos padrões de sono. Essas alterações foram classicamente atribuídas à encefalopatia hepática e ao metabolismo hepático de melatonina prejudicado; entretanto, ainda precisamos elucidar a fisiopatologia exata desses distúrbios do sono.
Gravidade da Doença Hepática
Pessoas com hepatite aguda ou cirrose descompensada, bem como insuficiência hepática aguda, não devem ser submetidas a cirurgia. Isso faz sentido porque você não quer que o paciente tenha um funcionamento do fígado gravemente comprometido no momento da cirurgia. Em geral, a presença de cirrose afeta negativamente os resultados cirúrgicos. Melhores candidatos para cirurgia incluem pessoas com hepatite crônica e sem descompensação da função hepática.
Com relação à cirurgia eletiva, a cirrose e a hepatite aguda são motivos definidos para evitar a cirurgia. Se você tem doença hepática grave, você deve evitar a cirurgia quando possível.
Três diferentes métodos de pontuação baseados em evidências são usados para determinar se uma pessoa com doença hepática é uma boa candidata à cirurgia: a pontuação Child-Pugh, o escore Modelo para Doença Hepática Final (MELD) e a dosagem de hepática gradiente de pressão venosa (HVPG).
Digno de nota, o HVPG é usado apenas em grandes centros médicos acadêmicos e não está disponível em todos os lugares. No entanto, é notavelmente bom em prever prognósticos ou desfechos clínicos.
Fluxo Sanguíneo Hepático
Provavelmente, a coisa mais séria que pode acontecer durante a cirurgia naqueles com doença hepática é a diminuição do fluxo de sangue oxigenado para o fígado. Esse fluxo sanguíneo diminuído leva a isquemia e necrose hepática (morte de células hepáticas), o que pode levar à descompensação ou falha do fígado, bem como à liberação de mediadores inflamatórios que podem desencadear a falência de múltiplos órgãos.
Normalmente, as artérias fornecem sangue oxigenado aos órgãos.
No entanto, no fígado, o suprimento de sangue oxigenado vem da artéria hepática e da veia porta. De fato, a veia porta fornece a maior parte do sangue oxigenado na maioria das pessoas.
Durante a cirurgia, a pressão arterial e o débito cardíaco caem. Essas gotas reduzem o fluxo de sangue oxigenado para o fígado. Tipicamente, a artéria hepática se dilata ou se expande para compensar a diminuição do fluxo de sangue oxigenado para o fígado através da veia porta. No entanto, em pessoas com cirrose, mudanças crônicas na arquitetura do fígado, como fibrose e nodularidade, mexem com a capacidade da artéria hepática de dilatar e aumentar o fluxo de sangue oxigenado para o fígado. Além disso, os anestésicos também interferem na dilatação compensatória da artéria hepática, agravando o problema.
Em outras palavras, pessoas com cirrose têm dificuldade em compensar quedas no fluxo sangüíneo para o fígado, o que é causado por cirurgia e anestesia, bem como pela alteração na arquitetura do fígado. Sem fluxo adequado de sangue oxigenado para o fígado durante a cirurgia, uma pessoa pode sofrer danos graves no fígado e falha.
Tipo de cirurgia
Antes de uma pessoa com doença hepática ser operada, é importante considerar se o tipo específico de cirurgia realizada colocará a pessoa em risco ainda maior de complicações.
Durante a cirurgia abdominal (pense em laparotomia), qualquer contato direto com os vasos sanguíneos do fígado pode causar mais trauma e danos ao fígado. Além disso, cutucar esses vasos sanguíneos pode reduzir ainda mais o fluxo sanguíneo para o fígado durante a cirurgia.
Pessoas com doença hepática grave, como cirrose, que precisam de cirurgia de emergência por causa de um insulto circulatório, como sepse ou trauma, correm alto risco de morrer após o procedimento.
A cirurgia cardiovascular interfere ainda mais com o fluxo sanguíneo para o fígado e agrava o problema. Além disso, os pressores (medicamentos administrados para aumentar a pressão arterial durante o período perioperatório) e a circulação extracorpórea podem piorar a lesão hepática.
Como mencionado anteriormente, os anestésicos também podem reduzir a pressão arterial e o fluxo sangüíneo para o fígado e contribuir ainda mais para danos no fígado. Além disso, em pessoas com doença hepática, os anestésicos podem permanecer por mais tempo e não serem metabolizados tão facilmente, resultando em uma duração de ação mais longa.
Conclusão
Primeiro, se as suas enzimas hepáticas são apenas elevadas, mas a doença do fígado é controlada de outra forma, você pode ser um bom candidato para a cirurgia. Segundo, se você tem hepatite crônica com função hepática relativamente boa, você ainda pode ser um bom candidato para a cirurgia. Terceiro, se você tem hepatite alcoólica e parou de beber por algum tempo e não teve surtos na doença, pode ser um bom candidato a cirurgia.
Por favor, tenha em mente que só porque você tem cirrose não significa que você não pode fazer uma cirurgia. No entanto, a presença de cirrose afeta definitivamente os resultados e, portanto, não deve ser descompensada no momento da cirurgia (pense em icterícia, ascite, gastrointestinal ou varizes, sangramento e assim por diante).
Se você tem hepatite aguda ou cirrose descompensada, a cirurgia provavelmente é uma má ideia. É melhor pensar no fígado em pessoas com doença hepática grave, como hepatite ou cirrose, como um gigante adormecido. Essencialmente, os cirurgiões estão operando em torno de um gigante adormecido, e os surtos ou inibição da função hepática secundária à cirrose descompensada fazem com que esse gigante adormecido fique muito inquieto.
As conseqüências da cirurgia em pessoas com doença hepática podem ficar muito sérias. Algumas pessoas experimentam insuficiência hepática e morrem após essa cirurgia. Assim, a recomendação para realizar a cirurgia em pessoas com doença hepática é cuidadosamente considerada pela sua equipe de saúde. Além disso, como paciente, você também deve fornecer consentimento informado ou concordar com o procedimento.
Você deve ser solicitado a fornecer o consentimento informado somente após o médico e a equipe de saúde terem descrito completamente os riscos, benefícios e consequências do procedimento. Lembre-se de que fazer uma cirurgia também é uma decisão que você toma.
Fontes
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