Formulário de faturamento uniforme para provedores institucionais
O formulário de cobrança uniforme do UB-04 é o formulário de solicitação padrão de tinta vermelha em papel branco usado por provedores institucionais para cobrança de sinistros. Embora tenha sido desenvolvido pelos Centros de Medicare e Medicaid (CMS), tornou-se o formulário padrão usado por todas as operadoras de seguros.
O National Uniform Billing Committee e a American Hospital Association projetam e modificam as especificações para o Conjunto de Dados Eletrônicos Oficial UB-04.
Eles publicam o Manual do UB-04.
Quem pode faturar créditos usando o UB-04?
Qualquer provedor institucional pode usar o UB-04 para faturar alegações médicas .
- Centro de saúde mental comunitário
- Facilidade de reabilitação ambulatorial inclusiva
- Hospital de acesso crítico
- Instalação de doença renal em estágio final
- Centro de saúde federalmente qualificado
- Laboratório de Histocompatibilidade
- Agência de saúde domiciliar
- Hospício
- Hospital
- Instalação de serviços de saúde indígena
- Organização de compras de órgãos
- Serviços de fisioterapia ambulatorial
- Serviços de terapia ocupacional
- Serviços de patologia da fala
- Instituição de saúde religiosa não médica
- Clínica de saúde rural
- Instituição de enfermagem qualificada
Dicas para Preparar o UB-04
Para preencher o formulário de forma precisa e completa, verifique estes itens:
- Verifique com cada pagador de seguro para determinar quais dados são necessários.
- Certifique-se de que todos os dados sejam inseridos corretamente e com precisão nos campos corretos.
- A maioria das instruções para serviços de internação e ambulatoriais é a mesma. Consulte o Guia de faturamento uniforme para detalhes específicos.
- Insira as informações do seguro, incluindo o nome do paciente, exatamente como aparece no cartão do seguro.
- Use códigos de diagnóstico corretos (ICD-9 ou ICD -10 ) e códigos de procedimento (CPT / HCPCS) usando modificadores quando necessário.
- Use apenas o endereço físico para o campo de localização da instalação de serviço.
- Não se esqueça de incluir informações de NPI quando indicado.
Instruções mais detalhadas podem ser encontradas em www.cms.gov ou www.nubc.org
Campos do UB-04
Existem 81 campos ou linhas em um UB-04 referidos como localizadores de formulários ou "FL". Cada localizador de formulários tem um propósito exclusivo.
- Localizador de formulários 1 Nome do provedor de faturamento, endereço, cidade, estado, código postal, telefone, fax e código do país
- Localizador de formulário 2 Nome, endereço, cidade, estado, CEP e ID do provedor de faturamento, se for diferente do campo 1
- Localizador de formulário 3 Número de controle do paciente e número do registro médico de sua instalação
- Localizador de formulários 4 Tipo de fatura (TOB) Este é um código de quatro dígitos que começa com zero, de acordo com as diretrizes do Comitê Nacional de Faturamento Uniforme.
- Localizador de formulário 5 Número de imposto federal para sua instalação
- Localizador de formulários 6 Declaração de e através de datas para o serviço coberto na reivindicação, no formato MMDDYY.
- Localizador de formulários 7 Não em uso
- Localizador de formulário 8 Nome do paciente no formato Last, First, MI
- Localizador de formulário 9 Endereço residencial do paciente, cidade, estado, CEP e código do país
- Localizador de formulário 10 Data de nascimento do paciente no formato MMDDCCYY
- Localizador de forma 11 Sexo do paciente - M, F ou U
- Localizador de formulário 12 Data de admissão no formato MMDDCCYY
- Localizador de formulário 13 Horário de admissão usando código de dois dígitos de 00 para meia-noite a 23 para 23:00
- Localizador de formulário 14 Tipo de visita: 1 para emergência, 2 para urgente, 3 para eletivo, 4 para recém-nascido, 5 para trauma, 9 para informação não disponível.
- Localizador de formulários 15 Ponto de origem (fonte de admissão)
- Localizador de formulário 16 Hora de descarga no mesmo formato da linha 13.
- Localizador de formulário 17 Status de descarga usando os códigos de dois dígitos do manual do NUBC.
- Localizador de formulários 18-28 Códigos de condição usando os códigos de dois dígitos do manual do NUBC para até 11 ocorrências.
- Localizador de formulário 29 Estado do acidente (se aplicável) Código de estado de dois dígitos
- Localizador de formulário 30 Não em uso
- Localizador de formulários 31-34 Códigos de ocorrência e datas usando o manual do NUBC para códigos
- Localizador de formulários 35-36 Códigos e datas de extensão de ocorrência no formato MMDDYY
- Localizador de formulário 37 Não em uso
- Localizador de formulário 38 Nome e endereço da parte responsável
- Localizador de formulário 39-41 Códigos e valores de valor para circunstâncias especiais do manual do NUBC
- Localizador de formulário 42 Códigos de receita do manual do NUBC
- Localizador de formulário 43 Descrição do código de receita, número de isenção de dispositivo em investigação (IDE) ou desconto de medicamento do Medicaid NDC (código nacional de medicamentos)
- Localizador de formulários 44 HCPCS (Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns de Cuidados de Saúde), taxas de alojamento, códigos de taxa HIPPS (sistema de pagamento prospectivo de seguro de saúde)
- Localizador de formulários 45 Datas de serviço
- Localizador de formulários 46 Unidades de serviço
- Localizador de formulários 47 Encargos totais
- Localizador de formulário 48 Encargos não cobertos
- Localizador de formulários 49 Page_of_ e Data de criação
- Localizador de formulário 50 Identificação do pagador (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 51 Plano de saúde ID (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de forma 52 Liberação de informações (a) Primária, (b) Secundária e (c) Terciária
- Localizador de formulário 53 Atribuição de benefícios (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 54 Pagamentos prévios (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 55 Valor estimado devido (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 56 Identificador de provedor nacional do provedor de faturamento (NPI)
- Localizador de formulários 57 Outro ID de provedor (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 58 Nome do segurado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de forma 59 Relação do paciente (a) Primária, (b) Secundária e (c) Terciária
- Localizador de formulário 60 ID único do segurado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 61 Nome do grupo segurador (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 62 Número do grupo segurador (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 63 Código de autorização de tratamento (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 64 Número de controle de documento também conhecido como Número de controle interno (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 65 Nome do empregador do segurado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulários 66 Códigos de diagnóstico (ICD)
- Localizador de formulário 67 Código de diagnóstico principal, outros diagnósticos e indicadores de presença na admissão (POA)
- Localizador de formulários 68 Não em uso
- Localizador de formulários 69 Admitindo códigos de diagnóstico
- Localizador de formulário 70 Motivo do paciente para códigos de visita
- Localizador de formulário 71 Código de sistema de pagamento prospectivo (PPS)
- Localizador de formulário 72 Código de causa externa de lesão e indicador de POA
- Localizador de forma 73 Não em uso
- Localizador de formulário 74 Outro código de procedimento e data
- Localizador de formulário 75 Não em uso
- Localizador de formulários 76 Participando do provedor NPI, ID, qualificadores e último e primeiro nome
- Localizador de forma 77 Médico operacional NPI, ID, qualificadores e último e primeiro nome
- Localizador de formulários 78 Outros fornecedores NPI, ID, qualificadores e último e primeiro nome
- Localizador de formulários 79 Outros fornecedores NPI, ID, qualificadores e sobrenome e nome
- Localizador de formulários 80 Observações
- Localizador de formulário 81 Código de taxonomia e qualificador