A leucemia mielomonocítica crônica, ou CMML, é um câncer das células formadoras de sangue que residem na medula óssea. Na CMML, as anormalidades nas células formadoras de sangue não afetam apenas a medula óssea - elas fazem com que a pessoa tenha monócitos em excesso - um tipo de glóbulo branco - e isso também afeta outras partes do corpo.
CMML vs. CML
CMML significa leucemia mielomonocítica crônica, enquanto LMC significa leucemia mielóide crônica (também chamada de leucemia mielóide crônica).
Pode haver semelhanças entre CML e CMML em termos dos achados iniciais, mas essas duas doenças são distintas.
Dos dois, CMML geralmente carrega um prognóstico pior do que a CML, embora muitos fatores diferentes podem contribuir para o prognóstico e sobrevivência de um indivíduo e pode haver terapias de tratamento disponíveis, dependendo do caso individual.
Causas e Fatores de Risco
CMML ocorre principalmente em adultos mais velhos, muitas vezes pessoas com idade acima de 65 anos.
Na maioria dos casos de CMML, a causa é desconhecida e não há nenhuma maneira conhecida de evitá-la. Algumas pessoas desenvolvem CMML após receber quimioterapia e radiação como parte de seu tratamento contra o câncer. Em alguns casos, podem ser feitas tentativas para evitar os medicamentos quimioterápicos com maior probabilidade de levar à CMML, mas esses medicamentos podem ser necessários em tratamentos que salvam vidas em outros casos.
Prevalência
A incidência exata de CMML é desconhecida. Em geral, o CMML não é um câncer muito comum; no entanto, é o tipo mais comum de distúrbio sanguíneo na sua categoria, MDS / MPN, que é explicado mais adiante.
Características
A classificação da CMML, como a de muitos outros cânceres do sangue, passou por uma revisão ao longo dos anos, paralelamente ao desenvolvimento de uma melhor compreensão científica da doença.
Hoje, o CMML é reconhecido como tendo uma mistura de características de duas categorias diferentes de doenças do sangue: síndrome mielodisplásica e neoplasia mieloproliferativa .
- A síndrome mielodisplásica (SMD) é um grupo de doenças que afeta a produção normal de células sanguíneas na medula óssea. Na síndrome mielodisplásica, a medula óssea produz células sanguíneas imaturas de aspecto anormal chamadas células blásticas. Essas células blásticas não conseguem amadurecer adequadamente e são incapazes de funcionar em seus papéis pretendidos como células sanguíneas.
- Neoplasia mieloproliferativa (NMP) refere-se a doenças nas quais a medula óssea forma demasiados glóbulos vermelhos, plaquetas ou diferentes tipos de glóbulos brancos.
As pessoas com LMM têm células de aspecto anormal (displásico) na medula óssea e, por muito tempo, a LMMC foi considerada um tipo de síndrome mielodisplásica.
No entanto, as pessoas com CMML também têm um excesso de glóbulos brancos de monócitos, e uma característica fundamental da SMD é ter poucas células sangüíneas na corrente sanguínea, de modo que a CMML nunca foi realmente uma ótima opção para a categoria de SMD.
Neoplasias mielodisplásicas / mieloproliferativas (MDS / MPN)
Por essas e outras razões, o sistema de classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) inclui a CMML em uma categoria própria: MDS / MPN, como mostrado abaixo.
CMML é um dos vários tipos de MDS / MPN.
- Leucemia mielomonocítica crônica (CMML)
- Leucemia mielóide crônica atípica (aCML), BCR-ABL1 -
- Leucemia mielomonocítica juvenil (JMML)
- MDS / MPN com sideroblastos e trombocitose em anel (MDS / MPN-RS-T)
- MDS / MPN, inclassificável
CMML é a doença mais comum neste grupo. Doenças muito menos comuns neste grupo são leucemia mielóide crônica atípica e leucemia mielomonocítica juvenil. Todas essas doenças produzem muitas células sanguíneas anormais.
Em uma atualização emitida em 2016 pela OMS, algo chamado anteriormente de anemia refratária com sideroblastos de anel associados com trombocitose marcante (RARS-T) foi introduzido como um novo termo diagnóstico totalmente aceito, chamado MDS / MPN com sideroblastos de anel e trombocitose.
Sinais e sintomas
Tendo muitos monócitos durante um período prolongado de tempo, geralmente, três meses é o sinal mais comum de CMML.
O excesso de monócitos é responsável por muitos dos sintomas. Os monócitos extras podem viajar e se estabelecer em dois órgãos no abdômen, no fígado e no baço, onde podem causar aumento e certos sintomas.
- Um baço aumentado ou esplenomegalia pode causar dor na parte superior esquerda da barriga. O aumento nesta área também pode fazer com que as pessoas se sintam muito rápidas quando comem.
- Se o fígado se alargar, o que é chamado hepatomegalia, isso também pode causar desconforto no abdômen, na parte superior direita.
Embora as pessoas com CMML produzam muitos glóbulos brancos de monócitos, às vezes pode haver uma escassez de outros tipos de células vermelhas e brancas como parte de todo esse processo, e essas carências também podem produzir alguns dos sintomas da CMML.
- A falta de glóbulos vermelhos, ou anemia, pode levar a uma sensação extremamente cansada e também uma fraqueza, falta de ar e pele pálida.
- Números insuficientes de glóbulos brancos normais, ou leucopenia, podem levar a infecções frequentes ou graves.
- A falta de plaquetas no sangue, ou trombocitopenia, pode levar a sangramento anormal e hematomas. Em uma pessoa com CMML, isso pode ser notado como hemorragias nasais freqüentes ou graves ou sangramento nas gengivas.
Outros sintomas podem incluir perda de peso não intencional, febre e perda de apetite.
Sinais e sintomas podem oferecer pistas, mas não são suficientes para o diagnóstico de CMML.
Diagnóstico e Avaliação
O diagnóstico da CMML envolve um estudo especializado das células da corrente sanguínea e da medula óssea. Isso significa que uma biópsia da medula óssea faz parte da avaliação, além do sangue mais conhecido de uma veia, usando uma agulha.
Com base nos achados dos testes iniciais, há também um processo de eliminação, uma vez que muitas doenças diferentes podem produzir esses sintomas e os achados laboratoriais básicos.
2016 WHO Criteria CMML Diagnosis
- Persistente (mais de 3 meses) excesso de monócitos (monocitose) no sangue periférico maior que 1000 / microL.
- Os monócitos são responsáveis por mais de 10% da contagem total de glóbulos brancos (WBC).
- Não atendendo aos critérios da OMS para outras doenças do sangue: leucemia mielóide crônica BCR-ABL1, mielofibrose primária, policitemia vera ou trombocitose essencial
- Porcentagem de tipos imaturos de blastos no sangue e na medula: menos de 20 por cento de mieloblastos + monoblastos + promonócitos no sangue periférico e na medula óssea.
- Alterações displásicas (formas estranhas e aparências sob o microscópio) em uma ou mais famílias de células do sangue em desenvolvimento na “árvore genealógica mieloide”. Na árvore genealógica mielóide, os “ramos” incluem linhas celulares que se dividem e amadurecem para eventualmente produzir monócitos, macrófagos, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, glóbulos vermelhos, células dendríticas e megacariócitos.
Doenças com achados semelhantes à LMM frequentemente têm que ser descartadas, e às vezes os médicos realizam testes adicionais recomendados antes do tratamento de pacientes com LMMC, juntamente com a investigação inicial, já que eles já estão obtendo sua medula óssea e amostras de sangue para o diagnóstico.
Se certas alterações genéticas ou rearranjos de certos genes são encontrados nas células problemáticas (incomum em pessoas com monocitose, mas incluem PDGFRA ou PDGFRB, FGFR1 ou PCM1-JAK2), então há uma classificação diferente da OMS, e há implicações para o tratamento com um agente específico chamado imatinib.
Categorias CMML
A classificação da OMS classifica ainda mais as pessoas com CMML em três categorias diferentes relacionadas ao prognóstico:
- CMML-0: Menos de 2% de blastos no sangue periférico e menos de 5% de blastos na medula.
- CMML-1: 2 a 4 por cento de blastos no sangue periférico e / ou 5 a 9 por cento de blastos na medula.
- CMML-2: 5 a 19 por cento de blastos no sangue periférico, 10 a 19 por cento de blastos na medula, e / ou presença de um ou mais bastões de Auer (aglomerados de material granulado cor de vinho que formam formas alongadas, vistos no citoplasma de blastos mieloides).
Tratamento
Um transplante de medula óssea de um doador (transplante alogênico de células hematopoiéticas) é o único tratamento potencialmente curativo para pacientes com CMML. Quando é uma opção, esta decisão é tomada como resultado da discussão médico-paciente.
Testes clínicos
Em termos de quimioterapia, até agora, ainda não foi encontrada nenhuma “mágica mágica para CMML”. Os tratamentos disponíveis não têm grande impacto na progressão natural da doença e, por isso, as pessoas com LMMC são fortemente encorajadas a considerar a inscrição em ensaios clínicos, quando disponíveis.
Para as pessoas que não fazem transplante, e para aquelas que não se inscrevem em um estudo, existem várias opções para o tratamento da doença, com falta de cura, incluindo terapia dirigida por sintomas.
Terapia dirigida por sintomas e suporte
Diretrizes de especialistas dizem que pacientes sem sintomas devem ser monitorados por seus médicos com exames periódicos e estudos de laboratório. Eles também recomendam que as imunizações sejam atualizadas e, se o paciente for fumante, que o tabagismo seja interrompido.
Na ausência de um ensaio clínico, ainda existem medicamentos disponíveis que podem ser usados para “abater” o número excessivo de células anormais (terapia citorredutora), como hidroxiureia, azacitidina ou decitabina.
Cuidados de suporte para pacientes com CMML é semelhante ao que é feito para pacientes com MDS. Transfusões de eritrócitos e plaquetas são frequentemente administradas, e o uso de agentes estimuladores da eritropoiese pode ser considerado, assim como o tratamento antibiótico para infecções.
Para CMML refratária, ou casos em que os tratamentos foram tentados, mas falharam, os pacientes são encorajados a participar de estudos clínicos sempre que estiverem disponíveis.
Prognóstico
Não há boa estimativa de sobrevivência, já que pessoas com CMML podem ter experiências muito diferentes com a doença.
Uma mediana publicada (ou, estatisticamente, o número do meio em uma série de tempos de sobrevivência) é de cerca de 30 meses de sobrevida a partir do momento do diagnóstico. Existe uma grande variação nessa mediana, no entanto, e as estatísticas de sobrevivência, em geral, não refletem novos tratamentos para os quais ainda não há dados. O prognóstico é considerado em mais detalhes abaixo, uma vez que os diferentes grupos de risco CMML são explicados.
A incerteza sobre as estatísticas pode fazer você se sentir ansioso. Uma conversa aberta com o seu médico ajudará você a entender seu caso individual. Há uma ampla gama de resultados e tempos de sobrevivência com CMML, e há pelo menos nove diferentes sistemas de pontuação para tentar ajudar a determinar prognósticos - sistemas que usam coisas como características clínicas e achados laboratoriais, e alguns também analisam a genética das células cancerígenas. .
Pode haver grandes diferenças na maneira como os clínicos abordam o risco CMML, dependendo da instituição, mas nenhum dado parece apontar para uma única maneira de avaliar o risco.
As estatísticas da American Cancer Society estão um pouco datadas, no entanto, elas ajudam a mostrar as diferenças pelas categorias CMML-1 e CMML-2, e também ilustram como certos grupos dentro de toda a população parecem fazer melhor que outros.
Em um estudo de pacientes com CMML diagnosticados entre 1975 e 2005, os tempos medianos de sobrevida com CMML-1 e CMML-2 foram de 20 meses e 15 meses, respectivamente. No entanto, alguns pacientes viveram muito mais tempo. Cerca de 20% dos pacientes com CMML-1 e cerca de 10% dos pacientes com CMML-2 sobreviveram por mais de cinco anos. Além disso, os pacientes com CMML-2 são mais propensos a desenvolver leucemia aguda do que os pacientes com CMML-1. No mesmo estudo, 18% dos pacientes com CMML-1 e 63% dos pacientes com CMML-2 desenvolveram leucemia mieloide aguda dentro de cinco anos após o diagnóstico de CMML.
Uma palavra de
Para o indivíduo com CMML, o prognóstico pode depender de muitos fatores diferentes, e a idade e a saúde geral de uma pessoa são importantes. Como essa doença tende a afetar muitos indivíduos mais velhos que podem ter outras doenças crônicas, o tratamento mais agressivo e potencialmente curativo - transplante de medula óssea - nem sempre é uma opção.
Boas medidas de suporte estão disponíveis, mas a CMML é uma doença que parece estar à beira de uma descoberta terapêutica necessária. Como tal, o que foi impresso ontem pode ou não ser verdade amanhã, por isso veja todas as suas opções e considere a inscrição num ensaio clínico.
> Fontes:
> Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. Revisão de 2016 da classificação de neoplasias mieloides e leucemia aguda da Organização Mundial de Saúde. Sangue 2016; 127: 2391-2405.
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