Componentes Básicos de um Registro Médico Completo

O que precisa estar no seu prontuário

Quase todo mundo no planeta nascido em um hospital tem algum tipo de registro médico. Um registro médico é simplesmente um registro da saúde e do histórico médico de um paciente . Dependendo do nível ou necessidade de cuidados de um paciente, os registros podem variar, mas todos os registros médicos conterão algumas informações comuns. A seguir, uma lista dos tipos mais comuns de informações e por que é necessário e útil que o pessoal de tratamento tenha.

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Informação de identificação pessoal

Cada registro médico deve ter informações de identificação pessoal específicas, como número de identificação emitido pela previdência social, estado ou governo, a fim de vincular o registro ao paciente correto. A maioria dos registros também terá identificação específica da instalação, mas todos devem ter identificação pessoal detalhada.

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Histórico médico

Todo mundo tem uma história médica, mesmo que nunca tenham ido a um hospital e nunca tenham recebido imunizações. Como isso é assim? Isto é assim porque não ter estes é uma parte da história médica também. O histórico médico do paciente inclui todos os diagnósticos , cuidados médicos e tratamentos, alergias e até mesmo a falta de necessidade de cuidados médicos. Esta informação diz muito à equipe médica sobre seus sintomas atuais, como se uma doença é aguda ou crônica, sazonal ou situacional. As informações sobre alergia do paciente também podem ser um assunto crítico. Alergias a materiais ou medicamentos comuns ou incomuns, até substâncias alimentares, podem causar problemas. Registros médicos atualizados podem salvar uma vida no caso de o paciente estar inconsciente ou incapaz de falar por si mesmo.

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História Médica Familiar

Informações sobre a saúde dos membros da família são uma parte importante de seus registros médicos, porque algumas preocupações com a saúde são genéticas. Sabendo que um primo distante tinha as unhas pode não ser importante, mas sabendo que a avó do paciente tinha algum tipo de problema cardíaco ou câncer certamente é. Existem muitas doenças que são genéticas que podem não aparecer em cada geração, mas a presença desses marcadores genéticos pode lançar luz sobre uma doença ou conjunto de sintomas. Quanto mais história familiar o médico tiver, mais peças ele terá no quebra-cabeça.

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História da medicação

O que ingerimos, seja ele prescrito, de balcão, fitoterápico ou ilegal, é uma peça importante para o nosso quebra-cabeça médico. Um profissional de saúde precisa saber sobre fitoterápicos, remédios caseiros, remédios receitados e até mesmo o uso de drogas ilegais por causa da maneira como estes podem afetar nossa saúde não apenas imediatamente, mas ao longo do tempo. Alguns medicamentos, medicamentos ou outros materiais ingeríveis são solúveis em água, alguns são lipossolúveis; alguns têm meias-vidas curtas, enquanto outros permanecem em nossos corpos por períodos mais longos. Além disso, alguns medicamentos prescritos são contraindicados com outros remédios e podem exacerbar os sintomas ou pior, quando combinados com os ingredientes errados. Dar a informação completa aqui é da maior importância.

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História do tratamento

Saber quais tratamentos foram dados, se eles funcionaram e quais falharam é uma informação significativa para o provedor. Esta informação economiza tempo e dinheiro na administração de tratamentos ou terapias apropriadas.

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Diretrizes Médicas

A maioria dos pacientes que fizeram algum tratamento em um hospital tem uma diretriz médica ou testamento vital. Este documento é mantido em arquivo e informa à equipe de tratamento os desejos do paciente no caso em que eles são incapazes de falar por si mesmos sobre seus cuidados médicos.

Embora existam numerosas outras partes dos registros médicos, estas são as mais comuns. Como você pode ver, cada um é um componente importante do quebra-cabeça da assistência médica. É importante que os pacientes entendam que, embora muitas vezes seja demorado preencher os formulários de ingestão, eles são informações muito valiosas. Alguns são importantes para a manutenção de registros, alguns são importantes para a identificação, mas todos podem potencialmente salvar vidas em situações de emergência. Com o advento da tecnologia , os registros médicos podem ser atualizados facilmente e disponibilizados em todo o país, aumentando ainda mais sua eficácia.