Como evitar recusar reivindicações e documentar a necessidade médica
Atender aos requisitos de necessidade médica é essencial para o sucesso financeiro de um consultório médico. O termo “ necessidade médica ” recebeu muita atenção durante a era da reforma do sistema de saúde. Embora não haja uma única agência ou órgão governamental em relação ao significado e à aplicação dessa palavra tão importante, o significado padrão e aceito é;
Referindo-se especificamente a serviços, tratamentos, itens ou atividades relacionadas que sejam necessárias e apropriadas com base em evidências médicas e padrões de atendimento médico para diagnosticar e / ou tratar uma doença ou lesão; tratamentos, serviços ou atividades que melhorarão a saúde do paciente ou que a ausência do mesmo prejudicará o paciente.
Determinando a necessidade médica
Cada pagador pode ter sua própria definição de necessidade médica com base na definição padrão acima. Esses pagadores são qualquer entidade que não seja o paciente que financia ou reembolsa um provedor de serviços médicos para um paciente, incluindo; seguradoras, terceiros pagadores ou patrocinadores médicos, como um sindicato ou empregador. É responsabilidade do paciente conhecer os detalhes da definição de sua seguradora ou de outro pagador, e é de responsabilidade de cada prestador que aceita seguro conhecer as especificidades de seu contrato com a seguradora ou pagador individual.
A necessidade médica é baseada em “padrões clínicos de cuidado baseados em evidências”. Isso significa que há evidências para apoiar um tratamento baseado em um conjunto de sintomas ou outros resultados diagnósticos. Os padrões de cuidados baseados em evidências também têm um conjunto de padrões para cada procedimento de diagnóstico, cada procedimento médico ou psiquiátrico, cada terapia e a duração e o número de qualquer um deles.
Documentando Necessidade Médica
Um médico deve ser minucioso em suas anotações e explicações, a fim de dar aos revisores médicos do ordenante dados suficientes para determinar a necessidade de um diagnóstico, um conjunto de testes ou um tratamento ou terapia. A equipe de transcrição médica e registros médicos deve ser igualmente cuidadosa em sua atenção aos detalhes, a fim de garantir que todas as informações corretas sejam transmitidas em tempo hábil. Todos esses indivíduos trabalham em conjunto com o pagador para garantir pagamento rápido e preciso pelos serviços prestados.
Há momentos em que a necessidade médica é óbvia, como em situações de emergência. Quando um paciente chega à sala de emergência de ambulância com dores no peito, falta de ar e perda de consciência, ninguém pára para considerar se a fatura será paga pela companhia de seguros porque o curso razoável e costumeiro de tratamento nessa situação é fornecer serviços de saúde imediatos e abrangentes para aliviar os sintomas e determinar o motivo desses sintomas. Nem todas as incidências de necessidade médica são tão óbvias e, como tal, algumas alegações podem ser negadas.
Evitando Reclamações Negadas Devido à Falta de Necessidade Médica
Quando uma reivindicação é negada por necessidade médica, pode ser devido a vários fatores.
- Todas as informações de saúde foram submetidas de forma adequada e em tempo hábil ao prontuário do paciente?
- As informações demográficas do paciente e outros dados pertinentes foram incluídos no prontuário médico e estão corretos para o paciente, como números de identificação, números de grupo e data de nascimento?
- As autorizações prévias, pré-certificações e encaminhamentos necessários foram obtidos e documentados com precisão no prontuário do paciente?
- Todos os códigos de diagnóstico e códigos de procedimentos estão atualizados e corretamente registrados no registro do paciente com base nas informações clínicas documentadas durante a visita do paciente?
- Esta é uma triagem, um procedimento padrão ou existem circunstâncias atenuantes que precisam de mais explicações?
- Os cursos de tratamento menos extensivos foram considerados ou tentados sem sucesso?
Erros simples podem ser a causa de uma negação ou um atraso no pagamento. É importante documentar corretamente o prontuário médico corretamente para evitar uma interrupção na qualidade do atendimento ao paciente e a integridade da receita para o consultório médico.