Há muitas razões para as seguradoras negarem uma reivindicação de seguro. As razões para a recusa de benefícios e a dificuldade de resolução da recusa podem variar entre os contribuintes, mas a primeira coisa que é necessária antes de qualquer outra ação ser tomada é saber PORQUE a reivindicação foi negada.
Um dos motivos mais comuns para recusas de seguros é a informação incorreta.
A transposição de letras ou números é um erro fácil e muito humano. Ainda assim, pode causar muita frustração e demora tanto para o consultório quanto para o paciente, e é por isso que a atenção aos detalhes é de suma importância para sua equipe de codificação, faturamento e registros médicos.
Submeter a reivindicação certa para o paciente errado e vice-versa é lamentável, mas bastante comum também. Quanto mais ocupada a prática, mais oportunidades existem para os erros, mas, novamente, uma equipe completa e detalhada ou um sistema de freios e contrapesos irá percorrer um longo caminho na resolução desses tipos de erros.
Seu consultório médico pode evitar negações de erros simples fazendo estas perguntas: As informações pessoais do paciente estão corretas? Os números de identificação, números de grupo, números de apólices e quaisquer outros identificadores estão corretos e completos? O número de identificação do médico é correto? Certificar-se desses itens pode economizar muito tempo e agravar mais tarde.
Outro erro comum é a codificação incompleta , procedimento, diagnóstico ou informações de tratamento ou o uso incorreto de modificadores. Certifique-se de usar os códigos mais atualizados disponíveis. Além disso, e possivelmente o erro mais fácil de evitar é a confirmação dos benefícios. Antes de qualquer procedimento, tratamento ou visita ser agendado, os benefícios do seguro do paciente devem ser verificados.
O paciente ainda é segurado pela empresa de registro? Quais são os benefícios? A pré-certificação ou autorização prévia é necessária? Quais são as referências de tempo para diagnóstico e tratamento? Existe uma cláusula preexistente e o que é excluído sob ela? Além disso, você faturou primeiro o pagador principal do paciente? Existe um seguro secundário? Trata-se de uma lesão resultante de um acidente de automóvel ou de trabalho e, como tal, parte de um processo judicial?
Essas são perguntas fáceis de fazer e relativamente fáceis de responder. Embora isso possa levar algum tempo em espera, o tempo gasto aguardando em espera ou ligando para diferentes operadoras e departamentos ainda é muito menos dispendioso do que a recusa de cobranças e a apresentação de uma apelação.
Outra possibilidade mais desagradável é que uma reivindicação será negada como “falha em atender a necessidade médica ”. Nesse caso, assim como os exemplos anteriores, as especificidades da negação são de extrema importância. Quando você está certo das razões específicas para a negação, existem cinco passos simples que você pode tomar para recorrer de uma negação de necessidade médica.
- Primeiro, certifique-se de que todas as informações estejam corretas e claras.
- Obter informações específicas do plano relacionadas a esse diagnóstico, plano de tratamento ou procedimento.
- Familiarize-se com o processo de recurso para o seguro ou pagador específico para o qual você está enviando o recurso.
- Verifique as diretrizes atualizadas de necessidades médicas de acordo com a política do pagador.
- Esteja preparado para provar, por meio de documentação, o (s) motivo (s) de que esse procedimento deve ser considerado medicamente necessário por meio de estudos de caso, evidências científicas e práticas comuns para sua especialidade e localidade.
Embora a negação seja frustrante para o médico, a clínica, a equipe ou a instituição, lembre-se de que isso é especialmente frustrante para o paciente. Manter contato com o paciente em relação ao progresso da solicitação é muito útil para acalmar os nervos e manter a insatisfação à distância.
Um chefe de nível prevalece em todos os assuntos relacionados às operadoras de seguros e suas políticas. Conhecer os detalhes da reivindicação, acompanhando de maneira oportuna e consistente, mostra ao pagador que você está dedicado à resolução positiva da reivindicação do seu consultório e do seu paciente. A palavra para o sábio é "documentação". Sempre documente com quem você falou, a data, a hora, o título e o resultado da conversa.