5 principais erros de faturamento médico

Reduzir negações de reclamações médicas, pegando esses erros de faturamento

Erros de faturamento podem ser a causa de muitas negações de reclamações e problemas financeiros de consultórios médicos. Pagamentos atrasados, multas caras e perda de receita podem ocorrer quando os erros não são detectados antecipadamente. Se o seu consultório médico estiver passando por dificuldades financeiras, pode ser necessário revisar suas reivindicações sobre os erros mais comuns de cobrança antes de cobrar suas reivindicações.

1 -

Falha na verificação do seguro

A razão número um pela qual a maioria das solicitações de faturamento médico é negada é o resultado de não verificar a cobertura do seguro. Como as informações do seguro podem mudar a qualquer momento, mesmo para pacientes regulares, é importante que o provedor verifique a elegibilidade do membro toda vez que os serviços forem prestados. Há quatro negações comuns associadas à verificação do seguro:

1. Cobertura de membros encerrada ou não elegível para esta data de serviço
2. Serviços não autorizados
3. Serviços não cobertos por benefícios do plano
4. Benefícios máximos atendidos

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2 -

Informações imprecisas ou incompletas do paciente

Incorreções simples nas informações do paciente podem levar a recusas de faturamento. Os menores detalhes são importantes para que as contas médicas sejam pagas na primeira vez. A equipe do front office pode ajudar a reduzir essas negações, verificando os seguintes detalhes do prontuário do paciente:

• O nome do paciente está escrito corretamente?
• A data de nascimento e o sexo do paciente estão corretos?
• O pagador de seguro correto foi cadastrado?
• O número da apólice é válido?
• A reivindicação exige que um número de grupo seja inserido?
• O estado do relacionamento do paciente é seguro para o segurado?
• O código de diagnóstico corresponde ao procedimento realizado?
• O código do procedimento para o serviço executado corresponde à autorização obtida?
• Para vários seguros, o seguro principal é preciso para coordenação de benefícios?

As recusas devido a qualquer das imprecisões acima podem ser processadas novamente, mas, em vez de um pagamento de 14 dias, pode levar de 30 a 45 dias para ser pago.

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3 -

Códigos de Diagnóstico ou Procedimento Incorretos

As reivindicações de codificação permitem que o pagador do seguro saiba os sintomas, doença ou lesão do paciente e o método de tratamento realizado pelo médico. Ocorrem erros de codificação quando o pedido é apresentado à companhia de seguros com o diagnóstico ou código de procedimento errado na solicitação. A causa pode ser negada por razões como nenhuma necessidade ou procedimento médico não coincide com a autorização.

Outras razões pelas quais o código de diagnóstico errado ou o código do procedimento podem acabar na reivindicação:

• Usando velhos livros de codificação. Os livros de codificação devem ser atualizados anualmente devido às alterações na codificação. Substituir os livros de codificação pode ser caro, mas não vale a pena perder receita devido a recusas desnecessárias.
• Erros de caligrafia Parece bobagem, mas a caligrafia incorreta do médico é uma das principais causas de erros de faturamento a cada ano. Uma maneira de melhorar a precisão é mudar de um sistema baseado em papel para um registro eletrônico de saúde (EHR).

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4 -

Cobrança Duplicada ou Incomum

O faturamento duplicado é o faturamento para o mesmo procedimento, teste ou tratamento mais de uma vez. Erros semelhantes podem ser faturamento pelo serviço errado ou faturamento por serviços nunca realizados. Às vezes, um procedimento ou teste é cancelado, mas nunca é removido da conta do paciente. Na maioria das vezes, esses tipos de erros são devidos a um erro humano simples. No entanto, muitas instalações são multadas a cada ano por cometer fraude por essa mesma razão. A fraude é considerada de boa vontade e conscientemente arquivando alegações médicas que são imprecisas.

Uma maneira de evitar imprecisões no faturamento médico é realizando auditorias de gráfico. As auditorias de gráfico são uma maneira simples de garantir que todas as partes de uma reivindicação sejam cobradas corretamente.

5 -

Upcoding ou Unbundling

Representar incorretamente um nível de serviço ou procedimento realizado para cobrar mais ou receber uma taxa de reembolso mais alta é considerado codificação. O upcoding também ocorre quando um serviço executado não é coberto pelo Medicare, mas o provedor cobra um serviço coberto em seu lugar.

Alguns serviços são considerados tudo incluído. O unbundling é o faturamento para procedimentos separadamente que normalmente são cobrados como uma única cobrança. Por exemplo, um provedor cobra por duas mamografias de triagem unilateral, em vez de faturar uma mamografia de rastreamento bilateral.

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