Como as companhias de seguros de saúde processam as reclamações
A adjudicação de reclamações refere-se à determinação do pagamento ou responsabilidade financeira da seguradora após os benefícios de seguro do associado serem aplicados a uma reivindicação médica.
Como as companhias de seguros de saúde processam e julgam as reivindicações
A companhia de seguros de saúde recebe a solicitação e começa com a revisão inicial do processamento. Isso procura erros comuns e informações ausentes.
Se um problema como ortografia do nome do paciente ou um código de diagnóstico ausente for encontrado, a solicitação poderá ser rejeitada para que possa ser reenviada com as informações corretas. Se as reclamações forem enviadas eletronicamente, o processamento inicial pode ser feito por software e expulsar aqueles que estão incompletos ou parecem ter erros.
Em seguida, vai para uma revisão para verificar a reivindicação contra itens detalhados das políticas de pagamento de pagadores de seguros. Os códigos de procedimento e diagnóstico são examinados e a designação NPI do médico é verificada. Nesse ponto, se a solicitação for aprovada, ela poderá ser paga e o aviso de remessa poderá ser enviado ao médico e ao paciente.
Algumas reclamações são enviadas para uma revisão manual pelos examinadores de solicitações médicas, que podem incluir profissionais da área médica e uma verificação da documentação médica. É mais provável que isso seja necessário para procedimentos não listados, a fim de confirmar se eles eram medicamente necessários.
Esta parte do processo pode levar mais tempo, pois envolve a obtenção dos registros médicos .
Deliberações de pagamento de adjudicação de reivindicações
Existem três resultados possíveis de adjudicação de reivindicações. O pedido pode ser pago se for determinado que é reembolsável. Pode ser negado se for determinado que não é reembolsável.
Pode ser reduzido, tendo determinado que o nível de serviço faturado não é apropriado para os códigos de diagnóstico e procedimento. É então pago em um nível inferior decidido pelo examinador de sinistros.
Aviso de Remessa ou Explicação dos Benefícios
Quando as reclamações são processadas, o pagador notifica o provedor dos detalhes da adjudicação na forma de uma explicação dos benefícios ou do aviso de remessa.
Para reivindicações que tenham seguros secundários ou terciários , as informações de adjudicação do principal pagador devem ser encaminhadas, com a solicitação eletrônica, para a coordenação dos benefícios. Esta informação deve incluir:
- Quantia Paga pelo Pagador: o valor em dólar pago pelo pagador
- Valor aprovado: o valor aprovado é igual ao valor da reivindicação total aprovada pelo pagador
- Valor permitido: o valor permitido é igual ao valor total da reivindicação permitida pelo pagador.
- Valor da Responsabilidade do Paciente: a quantia de dinheiro que é de responsabilidade do paciente que representa a cota do paciente, cosseguro e valores dedutíveis
- Valor Coberto: o montante coberto é igual ao valor total do crédito coberto pelo pagador
- Valor do desconto: o valor em dólar do desconto do pagador principal ou ajuste contratual
- Data de adjudicação: a data em que a reclamação foi adjudicada e / ou paga
Nos casos em que uma reivindicação em papel ou cópia impressa é exigida, uma cópia da explicação do seguro principal dos benefícios deve acompanhar o formulário UB-04 ou CMS 1500.