O modificador 59 é um modificador designado para identificar serviços ou procedimentos executados no mesmo dia que um serviço procedural distinto devido a circunstâncias especiais em que esses serviços ou procedimentos não são normalmente relatados em conjunto. Tipicamente, o modificador 59 �adicionado aos c�igos HCPCS / CPT quando o formul�io de reivindica�o de factura�o indica que dois ou mais procedimentos separados s� executados em partes do corpo separadas, �g�s ou �ea lesionada ou encontro diferente na mesma data de servi� pelo mesmo m�ico.
O CMS usa quatro modificadores que tomam o lugar do modificador 59 em certas instâncias. De acordo com o CMS, o modificador 59 é o modificador mais amplamente utilizado, bem como o modificador mais incorretamente aplicado. O modificador 59 tem sido a causa de auditorias, revisões, apelações e casos de fraude e abuso de provedores devido ao uso indevido.
Embora o CMS continue a reconhecer e aceitar o uso do modificador 59, ele adicionou quatro subconjuntos adicionais do modificador 59 a partir de 1º de janeiro de 2015. Esses subconjuntos fornecem um motivo mais específico ou descritivo disponível para escolha.
- XE Encontro Separado
- Estrutura Separada XS
- XP praticante separado
- XU Serviço não sobreposto incomum
1 -
Modificador XE: Encontro SeparadoModificador XE: Encontro Separado
Definição: Um serviço que é distinto porque ocorreu durante um encontro separado.
2 -
Modificador XS: Estrutura SeparadaModificador XS: Estrutura Separada
Definição: um serviço que é distinto porque foi executado em um órgão / estrutura separado.
3 -
Modificador XP: Praticante SeparadoModificador XP: Praticante Separado
Definição: um serviço que é distinto porque foi realizado por um profissional diferente.
4 -
Modificador XU: Serviço incomum de sobreposiçãoModificador XU: Serviço incomum de sobreposição
Definição: o uso de um serviço que é distinto porque não se sobrepõe aos componentes usuais do serviço principal.
5 -
Modificador 59: Serviço Procedimental DistintoModificador 59: Serviço Procedimental Distinto
Definição: Ainda aceitável, exceto nos casos em que um modificador mais específico esteja disponível
Além disso, não seria apropriado usar o modificador 59 junto com os outros modificadores. O uso apropriado do modificador 59 deve ser determinado referenciando a tabela de referência de edição procedimento a procedimento da NCCI visitando www.cms.gov/Medicare.
6 -
Edições de procedimento para procedimento da NCCIAs edições de procedimento a procedimento da NCCI impedem a comunicação e o pagamento de serviços que não devem ser cobrados na reclamação juntos. As edições do NCCI podem ser encontradas em quatro tabelas fornecidas no site do CMS.
Essas tabelas são uma referência para hospitais e médicos identificarem conjuntos de códigos que não podem ser submetidos na mesma reivindicação ou são mutuamente exclusivos um do outro. Se a declaração tiver os dois códigos, existem duas possibilidades que podem ocorrer:
- Com base em se o código está listado na coluna 1 ou na coluna 2 da tabela, o código da coluna 2 será negado. Exemplo: Um provedor não deve relatar uma mamografia diagnóstica unilateral com uma mamografia diagnóstica bilateral. A mamografia de diagnóstico unilateral não será elegível para pagamento.
- Se a tabela indicar que há um modificador clinicamente apropriado e o modificador for usado, ambas as colunas serão elegíveis. Exemplo: Use o Modificador 59 com o procedimento secundário, adicional ou menor, conforme listado na coluna 1 ou na coluna 2, conforme apropriado.