Amiodarona (Cordarone, Pacerone) é a droga antiarrítmica mais eficaz e certamente a mais estranha já desenvolvida. (Aqui está uma revisão da eficácia incomum e os efeitos colaterais incomuns da amiodarona .) Um dos aspectos mais estranhos da droga é a sua história. É uma história que explica muito sobre por que, até hoje, muitas das características mais incomuns da droga são mal compreendidas por muitos médicos que a prescrevem.
Desenvolvimento
A amiodarona foi desenvolvida por uma empresa belga em 1961 como uma droga para o tratamento da angina (desconforto no peito relacionado à doença arterial coronariana) e rapidamente se tornou um popular medicamento anti-angina na Europa e na América do Sul. No entanto, pela escolha da empresa farmacêutica (provavelmente para evitar o ambiente regulatório americano excepcionalmente difícil), a amiodarona não foi oferecida para lançamento nos Estados Unidos.
Depois de alguns anos, um médico na Argentina, Dr. Mauricio Rosenbaum, notou que a amiodarona parecia reduzir as arritmias cardíacas em seus pacientes com doença cardíaca. Ele começou a usar a droga extensivamente para distúrbios do ritmo cardíaco e começou a publicar seus resultados, que eram extraordinariamente impressionantes. Clínicos de todo o mundo (exceto nos Estados Unidos) rapidamente começaram a usar o medicamento para tratar arritmias cardíacas de todos os tipos. A reputação da amiodarona se espalhou por toda parte - amiodarona, a palavra era, era uma droga antiarrítmica única que quase sempre funcionava e praticamente não tinha efeitos colaterais.
Ambas as afirmações, evidentemente, se mostraram falsas.
Use na América
A partir do final dos anos 1970, os eletrofisiologistas americanos (especialistas em ritmo cardíaco) começaram a obter amiodarona do Canadá e da Europa para usar em pacientes com arritmias com risco de vida que não respondiam a nenhum outro medicamento. (A FDA sancionou essa atividade em uma base de uso compassivo.) A palavra inicial dos americanos parecia confirmar o que estava sendo dito em todo o mundo - a amiodarona era muito segura e muito eficaz.
Em poucos anos, estimou-se que mais de 10 mil pacientes americanos com arritmias potencialmente letais estavam recebendo amiodarona. É claro que, por causa da maneira como a amiodarona estava sendo distribuída, ninguém realmente sabia quantos pacientes estavam recebendo a droga. Mais importante, porque a FDA não estava envolvida em nada disso (exceto para aprovar o uso da droga por razões de compaixão), ninguém estava compilando informações sobre a eficácia ou segurança da droga.
Efeitos colaterais descobertos
No entanto, muitos médicos americanos estudaram os efeitos da amiodarona em seus próprios pacientes de forma um pouco mais rigorosa do que os nossos colegas no exterior. Como resultado, dentro de um ano ou dois, nossa visão da amiodarona começou a mudar. A amiodarona foi de fato mais eficaz em suprimir as arritmias do que qualquer outra droga que já vimos (embora não tenha sido tão eficaz quanto o anunciado), mas produziu uma série bizarra de efeitos colaterais, incluindo distúrbios difíceis da tireóide , descoloração da pele e toxicidade pulmonar ameaçadora que os médicos de todo o mundo pareciam ter "perdido". Os efeitos colaterais tinham sido perdidos, na maioria das vezes, porque eram tão incomuns e inesperados e porque seu início tendia a ser insidioso e tardio.
Quando os efeitos colaterais da amiodarona começaram a ser descritos em publicações médicas, a FDA ficou relutante em aprovar a droga. No entanto, a FDA logo teve pouca escolha. Em meados da década de 1980, os fabricantes estrangeiros de amiodarona ameaçaram cortar a oferta americana (não totalmente sem razão, uma vez que haviam fornecido drogas gratuitas para milhares e milhares de americanos por mais de 5 anos). Simplesmente cortar os americanos da droga produziria um desastre médico (e, portanto, possivelmente político). Assim, em 1985, em contraste com qualquer outra droga na história moderna, a amiodarona tornou-se aprovada pelo FDA sem ensaios clínicos randomizados rigorosos, sancionados pela FDA.
Aprovação do FDA
Respeitando a toxicidade recentemente descoberta e muito incômoda da droga, a FDA aprovou a droga apenas para arritmias com risco de vida, para as quais nenhum outro tratamento era viável, e exigiu uma advertência sobre os efeitos colaterais perigosos. Observando que a droga era de fato muito eficaz para arritmias que não ameaçam a vida, a FDA instou os fabricantes a realizar ensaios clínicos randomizados para obter aprovação formal para indicações como fibrilação atrial , observando que a realização desses ensaios nos ensinaria muito sobre a verdadeira incidência e gravidade dos efeitos colaterais da droga. Esses testes nunca foram feitos (possivelmente porque esses testes são muito caros e, a essa altura, a patente da amiodarona estava expirando, abrindo a porta para os fabricantes de genéricos começarem a vendê-la) e as restrições originais ao uso da amiodarona persistiram. dia.
E como resultado, o uso de amiodarona para fibrilação atrial (a razão mais comum que é prescrita hoje) permanece off-label.
Linha de fundo
A estranha história da amiodarona pode explicar por que alguns médicos que prescrevem essa droga parecem não saber da amplitude e da natureza sutil de muitos de seus efeitos colaterais e por que alguns deles não monitoram adequadamente seus pacientes que tomam amiodarona ou informam seus pacientes sobre Com o que se preocupar. Todos os que tomam medicamentos prescritos devem se conscientizar dos possíveis efeitos colaterais, para que possam ajudar seus médicos a reconhecer quando esses efeitos colaterais podem estar ocorrendo. Esta regra geral é duplamente verdadeira para a amiodarona.
Fontes:
Rosenbaum MB, Chiale Pa, MS de Halpren. Eficácia clínica da amiodarona como agente antiarrítmico. Sou J Cardiol. 38: 934; 1976
Mason JW. Amiodarona N Engl J Med 316: 455, 1987.