História e Melhores Práticas para Lesão Espinhal Potencial
Restrição de movimento da coluna vertebral é usada para reduzir a manipulação da coluna vertebral e proteger, tanto quanto possível, a medula espinhal de mais um insulto após uma lesão na coluna vertebral em potencial. O termo existe desde os anos 80, mas evoluiu para significar algo muito diferente de sua definição original.
Nos cuidados pré-hospitalares modernos, a idéia de restrição do movimento da coluna vertebral é manter a coluna em posição neutra em relação à linha de base do paciente.
A manutenção da linha de base do paciente é extremamente importante na restrição do movimento da coluna vertebral. Cada paciente é diferente, e qualquer tentativa de mover a coluna do paciente para o que é considerado a posição anatômica "típica" corre o risco de pressionar as áreas da coluna do paciente que não estão machucadas ou mover uma coluna lesada muito para fora do alinhamento normal.
Para entender verdadeiramente os princípios da restrição do movimento da coluna vertebral e o que estamos tentando realizar, é útil conhecer a história e a evolução dos tratamentos pré-hospitalares da lesão medular.
Evolução das precauções da coluna vertebral
No começo, havia imobilização espinhal. Essa era a expectativa padrão de qualquer cuidador pré-hospitalar em serviços médicos de emergência (SME) para tratar suspeita de lesão medular. Na maioria dos livros didáticos e periódicos da indústria, a lesão específica era quase sempre referida como lesão da coluna cervical e o procedimento real era frequentemente chamado de imobilização da coluna cervical (ou c-espinha).
Suspeita de lesão na coluna começou como uma avaliação baseada em apresentação. Isso significa que as espinhas dos pacientes não foram imobilizadas simplesmente como uma resposta aos seus mecanismos de lesão . Em vez disso, a imobilização espinhal foi aplicada em pacientes com dor cervical após uma lesão significativa (colisão prolongada ou colisão de veículos motorizados, por exemplo), evidência de paralisia ou inconsciência .
Os primeiros socorristas iniciais tinham uma ampla gama de mecanismos que consideravam significativos o suficiente para justificar a imobilização espinhal. Em muitas partes do país, as quedas ao nível do solo não eram consideradas razão suficiente para imobilizar a espinha de um paciente, muitas vezes até mesmo na presença de dor no pescoço e evidência clara de que a paciente bateu em sua cabeça.
Na última metade da década de 1980, anedotas de pacientes com o que mais tarde ficou conhecido como fraturas ocultas da coluna cervical levaram médicos de emergência a rotineiramente fazer radiografia de pacientes seguindo quase qualquer mecanismo de lesão com potencial para traumatismo contuso na cabeça ou um efeito chicote. efeito (chicoteando a cabeça para frente e para trás, colocando pressão sobre o pescoço). Os pacientes apresentavam ao departamento de emergência queixando-se de dor no pescoço após receber alta de uma visita anterior. A maioria desses pacientes havia sido tratada para o que, na época, eram considerados mecanismos menores de lesão com pequenas queixas. Alguns destes pacientes foram encontrados para ter fraturas da coluna cervical em raios-x depois de terem retornado ao ER.
Quanto mais os pacientes foram filmados no departamento de raios-x, mais fraturas foram encontradas. Suposições foram feitas de que era mais fácil fraturar as vértebras do que se pensava ser possível.
Conduzidos em alguns casos por medo de litígios por negligência, os documentos de emergência aumentaram a frequência das radiografias da coluna cervical até se tornarem onipresentes em tudo, desde quedas ao nível do solo até ferimentos a bala.
O treinamento pré-hospitalar ampliou-se para especificar que qualquer mecanismo possível que pudesse colocar pressão no pescoço indicava a necessidade de imobilização espinhal. Os paramédicos e paramédicos foram ensinados a assumir lesão medular em qualquer paciente que caiu e a assumir quedas como um mecanismo de lesão para qualquer paciente que inicialmente se apresentasse inconsciente.
O termo imobilização espinhal deu lugar a precauções espinhais como o tratamento tornou-se tão comum quanto o oxigênio.
Considerou-se que a imobilização da coluna tinha pé de igualdade com o controle das vias aéreas e o controle do sangramento no paciente traumático.
Reduzir os raios X leva à mudança
Todas essas radiografias eram caras e potencialmente expostas a radiação desnecessária. Dois grupos independentes de médicos desenvolveram ferramentas de avaliação para ajudar os médicos de emergência a identificar os pacientes que realmente precisavam ter seus pescoços radiografados. A regra NEXUS e a regra canadense C-Spine foram implementadas de forma hesitante em departamentos de emergência nos EUA e no Canadá.
Os paramédicos começaram a desconfiar que os médicos estavam tirando as coleiras cervicais e torcendo as cabeças dos pacientes de um lado para o outro. Uma vez que a prática ganhou amplo uso, os paramédicos começaram a questionar por que o paciente deveria ser colocado em precauções espinhais no campo simplesmente para que os médicos de emergência removessem o equipamento no corredor do pronto-socorro.
Logo, estudos foram realizados para avaliar o uso das ferramentas como preditores para os quais os pacientes precisam ser imobilizados em primeiro lugar. Os paramédicos foram testados para ver se conseguimos identificar os pacientes, bem como os documentos de ER. A meio da primeira década deste século, os sistemas EMS em todo os EUA eram tão prováveis quanto não "clarear" as espinhas cervicais no ambiente pré-hospitalar.
Questionando o status quo
Como a luz brilhou mais forte na prática da imobilização da coluna vertebral ou nas precauções da coluna vertebral, alguns provedores e médicos pré-hospitalares começaram a questionar a prática completamente. O uso de encostos rígidos foi particularmente ruim, levando a úlceras de pressão e dor em pacientes que tinham que ficar deitados nas tábuas nos corredores da emergência por horas.
Os colares da coluna cervical (também conhecidos como colares de extração ou colares c) destinam-se a proteger a coluna cervical e restringir o movimento da cabeça após uma possível lesão na coluna vertebral. Eles são freqüentemente mal aplicados ou dimensionados incorretamente e há algumas evidências sugerindo que eles poderiam aumentar a pressão intracraniana em pacientes com lesões na cabeça fechadas .
Deitado em uma prancha dura com a cabeça presa ao dispositivo, mesmo quando o tronco também está bem preso, ainda fornece movimento significativo durante o transporte para o hospital. A física simples sustenta que a distribuição de peso e a forma do corpo do paciente vai permitir que o tronco mude muito mais do que a cabeça, colocando força na coluna cervical lateralmente, além de comprimir e distender as vértebras.
A falta de ensaios controlados e randomizados para o uso de encostos duros e colares de coluna cervical levou alguns sistemas de SGA a reduzir significativamente o uso dessas duas modalidades. O condado de San Joaquin, Califórnia, foi o primeiro sistema EMS do país a se recusar a permitir que paramédicos e paramédicos usassem ou carregassem placas em ambulâncias.
Restrição moderna de movimento da coluna vertebral
À medida que os encostos duros encontram novas vidas como pranchas de surfe e tobogãs de neve, a imobilização da coluna seguiu um caminho semelhante, passando de rígida e estruturada para algo mais vagamente definido e mais difícil de quantificar. De fato, muitos paramédicos estão achando difícil documentar com precisão os procedimentos usados para "restringir" o movimento, o que poderia incluir algo tão simples quanto lembrar um paciente de não mexer a cabeça.
As melhores práticas incluem o uso de técnicas de avaliação semelhantes às da NEXUS ou Canadian C-Spine Rule. O paciente é questionado para determinar a dor latente. Se o paciente não tiver dor ou dor que pareça ser lateral à linha média, de modo a indicar que não está na vizinhança direta da coluna vertebral, o paramédico apalpa a coluna vertebral. Se não houver sensibilidade ou deformidade, o paramédico guiará o paciente através de uma série de flexão e extensão, rotação e movimento lateral do pescoço. Se, durante esse movimento, o paciente não se queixar de dor na linha média nova ou aumentada, a restrição de movimento da coluna vertebral provavelmente será omitida.
A avaliação adequada e precisa depende da capacidade do paciente de se comunicar com o cuidador. Se o paciente estiver sob a influência de álcool ou drogas, o paramédico deve manter e alto grau de suspeita de lesão medular. Mesmo nesse caso, no entanto, o paramédico pode não optar por usar uma tabela e uma coleira rígida para cuidar da coluna vertebral.
Um princípio de restrição de movimento da coluna vertebral, em vez de imobilização da coluna vertebral, é a capacidade de o paciente restringir seu próprio movimento da coluna cervical. Em vez de ficarem deitados de costas e amarrados com segurança em uma prancha, os pacientes geralmente ficam sentados na maca e um colarinho macio é colocado mais para lembrar de não se mexer do que para qualquer restrição significativa de movimento.
Pacientes que não são capazes de seguir comandos e que têm uma alta suspeita de fraturas vertebrais instáveis se beneficiariam de um dispositivo conhecido como tala a vácuo. As talas a vácuo estão em conformidade com os contornos do corpo do paciente e podem imobilizar mais eficazmente sem os impactos negativos das tabelas.
O uso de restrição de movimento da coluna vertebral, em vez de imobilização da coluna vertebral, é um passo na direção certa para o tratamento da lesão medular.
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