Infecção em dois homens em pílula de prevenção aumenta preocupação
Foi amplamente divulgado em 25 de fevereiro de 2016 que um homem que tomava o medicamento de prevenção do HIV, o Truvada , contraiu o vírus apesar de estar totalmente aderente ao regime de medicamentos uma vez ao dia. A notícia levantou sérias preocupações entre alguns sobre a eficácia da estratégia - conhecida como profilaxia de pré-exposição ao HIV ( PrEP ) - na verdade, é garantir que as pessoas HIV-negativas permaneçam não infectadas.
Em seu relatório, pesquisadores da Clínica Médica de Maple Leaf (MLMC) no Canadá confirmaram que um homem gay de 43 anos de idade tinha testado positivo para HIV enquanto estava em PrEP, e que uma revisão de registros de farmácia e testes terapêuticos de drogas do paciente ( usado para medir a concentração de drogas no sangue) evidenciou o alto nível de conformidade do indivíduo.
Testes genéticos posteriores revelaram que o homem havia adquirido uma cepa mutada "rara" de HIV , que era resistente aos dois agentes individuais que compõem o Truvada.
Portanto, a questão permanece: esse caso é "raro", como relataram alguns da mídia? Ou o incidente expõe, de fato, uma possível brecha na armadura dessa tão preconizada estratégia de prevenção do HIV?
Eficácia do mundo real da PrEP
A maioria das organizações de HIV hoje irá aconselhá-lo que a PrEP, se tomada corretamente na forma de um comprimido diário de Truvada, pode reduzir o risco de uma pessoa contrair o HIV em 90 por cento ou mais.
Eles também alertarão os usuários, particularmente aqueles de alto risco , para que o medicamento não seja usado isoladamente, mas sim como parte de um programa geral de prevenção ao HIV (incluindo preservativos, limitação do número de parceiros sexuais, etc.).
Mas a mensagem é muitas vezes filtrada para o público de maneiras muito diferentes, com mídias sociais e agências de notícias frequentemente exagerando ou distorcendo as evidências reais.
Hoje não é incomum ouvir que a PrEP é "99% eficaz" na prevenção do HIV, ou ver pesquisas sensacionalistas para declarar que a PrEP "100% eficaz" entre homens gays de alto risco não usam preservativos .
E, embora seja verdade que alguns estudos entre homens gays de alto risco não tenham relatado infecções entre aqueles totalmente aderidos à terapia, esses tipos de resultados não se traduzem necessariamente em situações do mundo real, onde numerosos fatores de confusão podem reduzir significativamente a eficácia da PrEP. um nível individual.
São muitos desses confundidores que colocam o incidente canadense em uma luz mais reveladora.
Fatores que afetam a eficácia da PrEP
Em sua pesquisa, os pesquisadores do MLMC sugeriram que o homem canadense estava infectado por um parceiro soropositivo cuja própria terapia anti-retroviral estava falhando. Após o teste de resistência genética , o vírus do parceiro mostrou-se resistente tanto ao tenofovir quanto à emtricitabina (os componentes do medicamento Truvada), cancelando efetivamente o benefício protetor da PrEP.
Embora alguns especialistas tenham afirmado que esse tipo de resistência a múltiplas drogas é raro - com uma prevalência de menos de 1% -, outra pesquisa pinta um quadro um pouco diferente. Sabemos, por exemplo, que a resistência ao tenofovir atualmente é de 20% (na Europa) a 57% (na África) entre pacientes que não respondem à terapia, de acordo com um relatório de 2016 do TenoRes Study Group.
Em casos como este, mesmo que o componente de emtricitabina permaneça viável, sua capacidade de prevenir a infecção permanece, na melhor das hipóteses, baixa a insignificante. Isso por si só questiona se as condições de infecção no caso canadense eram necessariamente "raras", enquanto destacava os desafios enfrentados pelas comunidades onde as taxas de resistência ao tenofovir são altas.
Enquanto isso, outros fatores de confusão podem prejudicar a eficácia da PrEP. Chefe entre eles:
- A incapacidade de atingir e manter os níveis adequados de Truvada na corrente sanguínea. Embora a dosagem inconsistente seja, na maioria das vezes, a causa dessas falhas, também é sabido que os pacientes que iniciam a PrEP precisam estar em tratamento por cerca de 20 a 30 dias antes que a droga possa ser considerada eficaz. Uma vez que os níveis de drogas terapêuticas são atingidos, doses perdidas ocasionais se tornam um problema menor - pelo menos em populações gays masculinas.
- Uma disparidade na eficácia da PrEP em homens gays versus mulheres heterossexuais. Há agora também evidências que sugerem que a PrEP pode não ser tão eficaz em mulheres e que, mesmo com adesão completa e ininterrupta, o benefício protetor pode cair bem abaixo do limite de 90% observado em homens gays.
Em sua totalidade, esses fatos sugerem duas coisas: que a eficácia da PrEP em algumas populações será muito menor do que em outras, e que a necessidade de preservativos e outras intervenções preventivas permanece tão relevante quanto antes.
PrEP e múltiplos parceiros sexuais
Com isso dito, a eficácia da PrEP não parece ser inerentemente diminuída por muitos dos fatores de risco tradicionais associados à infecção. Embora o uso inconsistente do preservativo e os múltiplos parceiros sexuais, por exemplo, aumentem o potencial para o HIV, eles não necessariamente mitigam a eficácia da PrEP em indivíduos de alto risco.
De fato, entre os homens gays que estão entre os mais altos níveis de risco, o uso da PrEP ainda está associado a um benefício de proteção estimado de 86% em relação aos colegas que não usam a PrEP. O benefício só é visto aumentar naqueles que fazem doses consistentes, que usam preservativos regularmente e que limitam o número de parceiros sexuais (particularmente aqueles de status desconhecido ou status de tratamento).
Com isso dito, a PrEP ainda não pode ser considerada uma "bala mágica" que de alguma forma nega os benefícios de outras formas de proteção, como os preservativos. Em fevereiro de 2017, um terceiro homem testou positivo enquanto estava na PrEP. Neste caso, no entanto, os pesquisadores acreditam que a transmissão ocorreu em grande parte devido ao número "notavelmente alto" de parceiros sexuais que ele teve.
O holandês de 50 anos participou de um estudo europeu de PrEP e relatou mais de 90 parceiros sexuais e mais de 100 atos de sexo anal sem preservativos durante o julgamento de 12 semanas. Enquanto ele estava no PrEP, o homem foi diagnosticado duas vezes com gonorréia retal e uma vez com clamídia retal.
Embora a natureza extrema do caso tenha levado a acreditar que este é um incidente isolado, outros não têm tanta certeza. Ao testar o vírus do homem, eles descobriram que não havia mutações resistentes ao HIV de qualquer tipo e que esse vírus é considerado um "tipo selvagem".
O que isto significa é que, dado o seu registro de adesão, os medicamentos ainda devem ter fornecido proteção, a menos que os outros fatores tenham facilitado a infecção. Nesse caso, esses fatores ainda não identificados podem colocar outras pessoas em risco. Até que os pesquisadores saibam mais, as práticas sexuais seguras devem ser respeitadas apenas para fornecer uma camada adicional de proteção.
Fontes:
> Hoornenborg, E. e de Bree, J. "Infecção aguda com um vírus HIV-1 do tipo selvagem em usuário de PrEP com altos níveis de TDF". Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas; Seattle, Washington; 13 a 16 de fevereiro de 2017; resumo 953.
> Molina, J; Capitant, C; Spire, B; et al. "Profilaxia de pré-exposição sob demanda em homens com alto risco de infecção por HIV-1." New England Journal of Medicine. 1º de dezembro de 2015; publicado on-line antes da impressão; DOI: 10.1056 / NEJMoa1506373.
> Revista POZ. "PrEP falha no homem gay que adere ao Truvada diário, ele contrai o HIV resistente a drogas". 25 de fevereiro de 2016.
> Grupo de Estudos TenoRes. "A epidemiologia global da resistência aos medicamentos após falha da OMS recomendou regimes de primeira linha para infecção por HIV-1 em adultos: um estudo de coorte retrospectivo multicêntrico." Lancet Infectious Diseases. 28 de janeiro de 2016; publicado online; DOI: 10.1016 / S1473-3099 (15) 00536-8.
> Comitê Gestor de Julgamento do UK PROUD. "A análise provisória do estudo PROUD revela que a profilaxia pré-exposição (PrEP) é altamente protetora contra o HIV para gays e outros homens que fazem sexo com homens no Reino Unido". Londres, Inglaterra; comunicado de imprensa emitido em 16 de outubro de 2014.