O que são isenções de 1332 e quais estados estão usando?

Vários Estados implementaram ou estão buscando 1332 renúncias

A seção 1332 do Affordable Care Act permitia a criação de 1332 renúncias. Se aprovadas pelo governo federal, 1332 renúncias permitem que os estados renunciem ou alterem várias disposições da ACA, a fim de usar uma abordagem inovadora e específica do estado para a reforma da saúde. Mas, para proteger os consumidores, a ACA inclui diretrizes rígidas em termos de quais provisões ACA podem ser dispensadas, e exige que os estados assegurem que as pessoas estarão pelo menos tão bem protegidas sob a renúncia como seriam com a própria ACA.

Embora a ACA tenha sido promulgada em 2010 e a maior parte de suas cláusulas entrou em vigor em 2014, as primeiras datas possíveis de 1332 isenções foram em janeiro de 2017. Apenas um estado - Havaí - teve uma isenção de 1332 em janeiro de 2017, mas vários outros estados buscaram isenções em 2017, e espera-se que mais sigam o exemplo nos próximos anos.

Então, enquanto a fala de 1332 renúncias foi em grande parte acadêmica em anos anteriores, é mais provável que surja na conversa agora. Vamos dar uma olhada em como 1332 renúncias funcionam, o que os estados podem (e não podem) fazer com eles e como estão sendo implementados até agora.

As Regras Básicas para 1332 Renúncias

Quando a ACA foi elaborada, os legisladores reconheceram que os estados têm uma variedade de circunstâncias únicas que podem não ser bem atendidas por uma abordagem de tamanho único. Ao mesmo tempo, eles também sabiam que alguns estados prefeririam uma abordagem muito presencial à reforma dos serviços de saúde, o que deixaria os consumidores com poucas proteções regulatórias se os estados pudessem simplesmente dispensar as provisões da ACA sem diretrizes estritas o processo.

Historicamente, antes de a ACA criar um piso federal em termos de estrutura básica de regulamentação, os estados estavam em todo o mapa em termos de como eles regulavam o seguro de saúde. Alguns estados já tinham regulamentos em vigor que excederam as regras da ACA (Nova York, por exemplo, não permite que os prêmios diferem por idade, o que é mais rigoroso do que a ACA; a regulamentação de Nova York está em vigor desde a década de 1990).

No outro extremo do espectro, alguns estados preferiram adotar uma abordagem muito mais baseada no mercado, com pouca supervisão regulatória antes que a ACA estabelecesse padrões mínimos aplicáveis ​​a todos os estados.

Assim, enquanto a Seção 1332 da ACA permite que os estados inovem e adotem sua própria abordagem para a reforma da saúde, existem algumas regras básicas que devem ser seguidas. Primeiro, há apenas certas disposições da ACA que podem ser dispensadas com uma isenção de 1332. As seções renunciáveis ​​incluem:

• Título I da ACA, Subtítulo D, Partes I e II. Essas seções se referem aos requisitos essenciais de benefícios de saúde , aos requisitos de valor atuarial (ou seja, a disposição da ACA que exige que todos os planos se encaixem nas categorias bronze, prata, ouro, platina ou catastrófica), as regras que definem quais empregadores são considerados pequenos grupos, os requisitos de adequação da rede, o requisito de pool de risco único (ou seja, a regra que exige que uma seguradora no mercado de grupo individual ou pequeno coloque todos os seus planos de grupo individual e / ou pequeno em um conjunto de riscos, independentemente de vendidos ou trocados) e os requisitos em termos de funções que as trocas baseadas em estado devem executar.
• Seção 1402 da ACA. Esta seção se refere às reduções de compartilhamento de custos (CSR), que reduzem os custos diretos dos inscritos de renda mais baixa com planos de prata.

• Seção 36B do Internal Revenue Code. Esta seção refere-se ao crédito de imposto de prêmio da ACA (subsídio de prêmio) . Estabelece as regras em termos de quem é elegível para o crédito de imposto premium, quanto será o crédito de imposto de cada inscrito elegível e como o crédito de imposto é distribuído.
• Seção 4980H do Internal Revenue Code. Esta seção se refere ao mandato do empregador da ACA, que exige que os empregadores com 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral ofereçam um seguro de saúde de valor mínimo acessível ou enfrentem uma possível penalidade fiscal.
• Seção 5000A do Internal Revenue Code. Esta seção refere-se ao mandato individual da ACA, que exige que a maioria dos americanos mantenha cobertura de seguro de saúde ou enfrente uma multa de imposto.

Permitir que os estados renunciem a essas provisões certamente lhes dá alguma latitude significativa em termos de mudanças que podem fazer. Mas muitas das importantes proteções ao consumidor da ACA não estão nessas seções renunciáveis. A cláusula da ACA que proíbe as seguradoras de rejeitar candidatos com condições pré-existentes (ou cobrar prêmios mais altos) não pode ser dispensada com uma isenção de 1332, nem a proibição da ACA de limites vitalícios e anuais para benefícios essenciais à saúde (embora, conforme mencionado acima, as regras de benefício de saúde podem ser ajustadas).

Os Estados não podem ajustar a regra ACA que exige que as seguradoras permitam que os jovens permaneçam no plano de saúde dos pais até os 26 anos (essa é uma provisão popular que os estados provavelmente não desejariam renunciar de qualquer maneira) e não podem renunciar às regras gerais que proíbem discriminação baseada na história médica, incapacidade, raça, idade ou sexo.

Embora haja um escopo significativo em termos do que pode ser dispensado, a ACA também inclui três regras básicas que essencialmente exigem que os estados garantam que seus residentes não ficarão em situação pior sob a isenção de 1332 do que seriam com a ACA não ajustada em vigor. Para que uma renúncia da Seção 1332 seja aprovada, o estado deve demonstrar em suas propostas de renúncia que, se a renúncia for implementada:

• A cobertura será pelo menos tão abrangente quanto seria sem a renúncia.
• A cobertura será pelo menos tão acessível quanto seria sem a renúncia.
• O número de pessoas que terão cobertura quando a isenção estiver em vigor deve ser pelo menos o mesmo que teria cobertura sem a isenção.

E uma quarta regra garante que o governo federal não ficará pior sob os termos da renúncia:

• A renúncia deve ser neutra em termos de déficit para o governo federal.

Assim, embora os estados possam receber o dinheiro que receberiam por subsídios e reduções de custos e usá-lo para outra finalidade, por exemplo, o governo federal não pode acabar gastando mais em um estado sob a concessão do que gastaria sem a renúncia.

Quais estados receberam aprovação federal para suas isenções de 1332?

Quatro estados - Havaí, Alasca, Minnesota e Oregon - receberam aprovação federal para suas 1332 renúncias em novembro de 2017.

O Havaí entrou em vigor em 2017 e permitiu que o estado abandonasse sua bolsa de seguro de saúde para pequenas empresas. O Havaí tem uma lei em vigor desde a década de 1970 que exige que todos os empregadores (independentemente de quão grande seja o negócio) ofereçam cobertura a qualquer funcionário que trabalhe pelo menos 20 horas por semana, e a cobertura do funcionário não pode custar mais do que o empregado. 1,5 por cento de seus salários. Esta é uma regra muito mais rigorosa - tanto em termos de acessibilidade e que os funcionários devem receber cobertura - quanto a ACA, e o governo federal concordou que o Havaí poderia usar uma isenção de 1332 para eliminar o requisito da ACA de manter as trocas de seguro de saúde para pequenas empresas. .

No Alasca, Minnesota e Oregon, as isenções aprovadas de 1332 entrarão em vigor em janeiro de 2018. Nos três casos, a renúncia está sendo usada para permitir o financiamento federal para programas de resseguros baseados no estado. O resseguro é um sistema pelo qual uma entidade separada (o estado, nesses casos) concorda em retirar o custo de sinistros que excedem um determinado valor em dólar e cobri-los até atingirem outro valor em dólar. O resultado são prêmios mais baixos, uma vez que as seguradoras não estão à mercê do custo total das indenizações elevadas (a ACA incluiu um programa de resseguros em todo o país, mas foi temporário e durou apenas até 2016).

Quando os prêmios diminuem, duas outras coisas acontecem:

• Entre as pessoas que não recebem subsídios premium, mais pessoas compram seguros à medida que se tornam mais acessíveis.
• E entre as pessoas que recebem subsídios, o valor que o governo federal tem de gastar com os subsídios diminui (isso porque os subsídios aos prêmios são destinados a manter a cobertura em níveis considerados acessíveis; quando os prêmios pré-subsídios são mais baixos, os subsídios não tem que ser tão grande para obter o valor do subsídio até o mesmo nível acessível).

Assim, mais pessoas acabam cobertas por um programa de resseguro, e o governo economiza dinheiro em subsídios ao prêmio. No Alasca, Minnesota e Oregon, os estados poderão usar o dinheiro que o governo federal teria gasto em subsídios ao prêmio e, ao invés disso, usá-lo para financiar o programa de resseguro (isso é conhecido como "economias pass-through"). Em todos os três estados, os prêmios para 2018 são significativamente menores do que teriam sido sem o programa de resseguro, e isso deve resultar em mais pessoas com seguro de saúde.

Massachusetts também apresentou uma isenção de 1332 em setembro de 2017, buscando estabelecer um fundo de estabilização premium em vez de pagamentos de redução de custos federais para 2018. Mas os Centros de Serviços Medicare e Medicaid determinaram que a proposta de isenção foi enviada tarde demais, e não houve É hora de aprová-lo a tempo para o início das inscrições abertas em 1º de novembro de 2017 (em última análise, o financiamento para redução de custos foi eliminado pelo governo federal em outubro de 2017 ).

Estados que retiraram suas 1332 propostas de isenção

Quatro estados - Califórnia, Vermont, Oklahoma e Iowa - submeteram 1332 renúncias, mas posteriormente decidiram não avançar com elas.

A Califórnia havia proposto uma proposta de isenção de 1332 que teria permitido que imigrantes indocumentados comprassem seguro de saúde integral (ou seja, sem subsídio de prêmio) na bolsa do estado. Mas o estado retirou a proposta de isenção no início de 2017, porque eles estavam preocupados que o governo Trump pudesse usar dados da troca do estado para rastrear e deportar imigrantes indocumentados.

A Vermont apresentou uma proposta de isenção de 1332 no início de 2016, solicitando permissão para não ter um portal de troca de pequenas empresas (SHOP). Sua renúncia foi considerada incompleta e eles não avançaram na conclusão. Mas a Vermont tem usado uma abordagem direta para a seguradora em suas matrículas nas bolsas da SHOP desde 2014. Vermont também considerou usar uma isenção de 1332 para estabelecer um sistema de pagamento único que eles planejavam implementar a partir de 2017, mas no final puxaram o plugue. sobre esse esforço antes de apresentar a proposta de renúncia, uma vez que determinaram que um sistema de pagador único baseado no estado seria muito caro.

Iowa e Oklahoma submeteram 1332 propostas de isenção em 2017 que pretendiam implementar a tempo para 2018, com a esperança de reduzir os prêmios em seus mercados de seguros individuais. A renúncia de Iowa teria alterado muito o mercado individual do estado, enquanto Oklahoma teria estabelecido um programa de resseguro e o estado antecipou o seguinte, com uma série de futuras 1332 renúncias para fazer mudanças mais abrangentes. Mas ambas as propostas de isenção foram retiradas pelo estado quando ficou claro que elas não seriam aprovadas a tempo de fazer a diferença nos prêmios de 2018.

Detalhes de todas as 1332 renúncias que foram oficialmente enviadas ao CMS, incluindo aquelas que foram retiradas e aprovadas, estão disponíveis nesta página do CMS.

E vários outros estados estão considerando 1332 renúncias, e ou promulgaram legislação para iniciar o processo, ou publicamente esboçaram 1332 propostas de renúncia. Espere ver mais disso ao longo de 2018.

> Fontes:

> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Seção 1332: Renúncias de Inovação do Estado.

> Cornell Law School, Instituto de Informação Jurídica. 42 Código dos EUA § 18052 - Renúncia de inovação do Estado

> HealthCare.gov. Leia o Affordable Care Act.

> Howard, Heather. Fundação Robert Wood Johnson. Mais Sates Olhando para a Seção 1332 Renúncias. 6 de novembro de 2017.