Quando eu estava treinando para ser urologista na década de 1980, o exame de sangue de PSA que agora usamos para rastrear o câncer de próstata ainda não existia, e encontrar um tumor de próstata era principalmente uma questão de chance.
Os médicos ou encontraram um caroço suspeito enquanto sondavam a próstata do paciente com um dedo indicador durante um exame de rotina (o notório exame retal digital ), ou faziam o diagnóstico depois que os sintomas levaram um homem a agendar uma consulta médica para descobrir o que estava errado.
Nenhum cenário foi ideal para a captura do câncer de próstata em seu estágio inicial, altamente tratável.
Trinta anos atrás, metade dos casos recém-diagnosticados envolviam câncer de próstata que já havia se espalhado para outras partes do corpo no momento em que foi detectado. A cirurgia de câncer de próstata mais comum que fiz como residente em urologia foi remover os testículos dos pacientes - uma tentativa de tratar cânceres avançados privando-os da testosterona que os tumores usam como combustível.
PSA Positivo
O advento do teste de PSA na década de 1990 nos permitiu fazer uma triagem generalizada para o câncer de próstata, da mesma forma que procuramos níveis elevados de colesterol como um indicador precoce de doença cardíaca. Milhões de homens foram testados e os resultados nos ajudaram a identificar tumores prejudiciais que podem ser tratados com sucesso, como demonstrou a experiência do ator Ben Stiller.
Um teste de PSA de “referência” aos 50 anos pode indicar o risco de um homem desenvolver câncer de próstata e ajudar ele e seu médico a decidir com que frequência repetir os testes.
Se a leitura for inferior a 0,7 nanogramas / mililitro (a média da população de 50 anos), o risco de câncer de próstata ao longo da vida é de menos de 10% e rastreamentos futuros de PSA são necessários apenas a cada cinco anos. Se o nível for inferior a 2 nanogramas / mililitro aos 60 anos, o risco de contrair câncer de próstata com risco de vida ou de morrer é de apenas 2 a 3%, e o teste de PSA de acompanhamento pode ser reduzido ou eliminado.
PSA Minuses
Enquanto o teste de PSA tem valor, dificilmente é perfeito . Ele mede a quantidade de uma proteína chamada antígeno específico da próstata, ou PSA, circulando na corrente sanguínea. Os PSAs são feitos pelas células da próstata. Enquanto um nível elevado de PSA pode ser devido ao câncer, os números também podem ser levantados por outras condições médicas, como infecções e o aumento benigno da próstata que acontece à medida que os homens envelhecem. Mesmo um repentino aumento de PSA de um teste para o próximo - uma medida chamada PSA - não é um indicador confiável da presença de câncer de próstata.
Além disso, não há um nível de PSA universal normal e claro. Muitos homens com altos níveis de PSA no sangue não têm câncer de próstata, enquanto alguns com baixos níveis de PSA. Há também evidências de que os níveis de PSA e outras características do PSA são diferentes em homens afro-americanos do que em brancos.
Como resultado dessa imprecisão, alguns homens passam desnecessariamente por uma biópsia cirúrgica de sua próstata e podem acabar recebendo tratamentos contra o câncer que não são necessários, enquanto outros homens que precisam de tratamento não são prontamente diagnosticados.
O problema da previsão
Finalmente, os resultados do PSA por si só não podem prever o curso futuro do câncer de próstata.
Muitos tumores de próstata são de baixo risco, crescem muito lentamente, causam poucos ou nenhuns sintomas e não requerem tratamento. Outros tumores estão crescendo rapidamente e podem se espalhar agressivamente para outras áreas do corpo. Obviamente, gostaríamos de saber que tipo de câncer um paciente tem para que possamos fazer as recomendações certas de tratamento, mas os níveis de PSA não nos ajudam com esse julgamento.
Uma biópsia de próstata , que coleta tecidos de áreas suspeitas para exames laboratoriais, pode ajudar a classificar os tumores em baixo, médio ou alto risco usando um ranking chamado Gleason, mas é subjetivo e nem sempre representa a agressividade real do câncer.
E o objetivo de um bom teste de triagem é reduzir a necessidade de biópsias, pois elas são desconfortáveis, causam ansiedade e podem ter efeitos colaterais.
A boa notícia é que testes de rastreio melhorados e outras ferramentas de diagnóstico estão se tornando disponíveis, o que deve nos ajudar com as determinações de “câncer / não câncer” e “crescimento lento / agressivo”. Vamos dar uma olhada.
Testes de Rastreio Mais Inteligentes
Vários testes de triagem no mercado demonstraram ser consideravelmente mais precisos do que o teste de PSA na detecção da presença ou ausência de câncer de próstata e na detecção de cânceres de alto risco que deveriam ser tratados. Eles são usados em conjunto com - não em vez de - testes de PSA, e destinam-se a ajudar pacientes e médicos a decidir se uma biópsia é necessária após um resultado elevado do teste de PSA.
Os exames de sangue ou urina incluem o 4Kscore ™ , o Prostate Health Index, o Mi-Prostate Score e o ExoDx ® Prostate (IntelliScore). Cada um analisa uma combinação única e exclusiva de biomarcadores , ou indicadores biológicos, de câncer. Alguns também medem o PSA, mas de maneiras diferentes do que o teste padrão. Por exemplo, um teste (ainda não comercialmente disponível) chamado IsoPSA ™ desenvolvido pela Cleveland Clinic e Cleveland Diagnostics, Inc., procura por mudanças distintas na estrutura molecular da proteína PSA.
Embora os novos testes de triagem reduzam biópsias desnecessárias, nem a Medicare nem as seguradoras privadas pagarão por elas rotineiramente (algumas companhias aéreas podem cobri-las nos mercados locais) - uma conseqüência, talvez, de suas preocupações anteriores de que o teste de PSA também estivesse muitos cânceres de baixo grau que não precisavam ser tratados. Os pacientes podem ter que arcar com o custo, que pode ser várias centenas de dólares.
Estes testes são úteis nos casos em que não está claro se um aumento do PSA é indicativo de câncer, e em pacientes com um aumento do PSA e uma biópsia anteriormente negativa.
Um melhor método de biópsia
Para homens com resultados anormais de qualquer um desses testes, o próximo passo é uma biópsia. Neste procedimento, coletamos amostras de tecido prostático para um patologista examinar ao microscópio para determinar se o câncer está presente. Houve avanços recentes e bem-vindos aqui também.
Para obter as amostras de tecido, colocamos uma série de agulhas (de 12 a 24) em diferentes partes da glândula, guiadas por uma ultrassonografia. Usamos esse método desde os anos 80. A próstata é pequena, mais ou menos do tamanho de uma noz, de modo que as imagens de ultra-som nos ajudam a colocar as agulhas adequadamente. Mas as imagens não são detalhadas o suficiente para que possamos distinguir áreas suspeitas e potencialmente cancerígenas do tecido normal.
A verdade é que estamos usando uma técnica de dispersão, esperando que, se um tumor estiver presente, pelo menos uma das agulhas a encontre. Essas biópsias aleatórias podem perder alguns tumores prejudiciais, enquanto revelam outras que são inconseqüentes e podem acabar sendo tratadas desnecessariamente.
Felizmente, um exame de ressonância magnética chamado MRI multiparamétrico pode distinguir entre tecido prostático maligno e benigno.
Seria difícil fazer a biópsia enquanto o paciente estivesse dentro do aparelho de ressonância magnética . Mas nós não precisamos. O novo software nos permite combinar ou fundir as varreduras MRI multiparamétricas detalhadas com imagens de ultrassom ao vivo e em tempo real para guiar as agulhas de biópsia. O paciente primeiro sofre a ressonância magnética. Um radiologista revisa e destaca áreas suspeitas. Mais tarde, em um ambiente de cirurgia ambulatorial, inserimos uma sonda de ultra-som no reto do paciente, ao lado da próstata.
O software de fusão combina as imagens de ressonância magnética e de ultrassom ao vivo pré-existentes. À medida que movemos a sonda de ultrassom ao redor da próstata, o software muda a imagem da ressonância magnética de acordo, nos dando uma visão detalhada em 3-D. Podemos usar essa imagem fundida para direcionar as agulhas de biópsia para a lesão que queremos amostrar, em vez de vasculhar e esperar que encontremos algo. É como usar o GPS do smartphone para chegar a um destino em vez de dirigir sem instruções.
O desafio com essa abordagem, chamado de biópsia guiada por fusão de ultrassonografia transretal / ultrassonografia (TRUS), é novamente o custo. O exame é de cerca de US $ 1.500 e as seguradoras geralmente não pagam por isso em pacientes que estão fazendo sua primeira biópsia. Eles o cobrirão se forem usados para repetir a biópsia ou em pacientes que já tenham sido diagnosticados com câncer de próstata.
A biópsia guiada por fusão não é perfeita. Um estudo descobriu que ele perde quase o mesmo número de tumores de próstata que a biópsia padrão. Mas os cancros que ele sente falta são muito mais prováveis de serem clinicamente insignificantes que não precisam ser tratados. E a biópsia guiada por fusão é muito boa para detectar tumores potencialmente agressivos.
Prevendo Câncer Agressivo
Para nos ajudar ainda mais com essa avaliação, existem testes mais recentes que podem analisar o tecido da biópsia em busca de sinais de câncer de alto risco. Esses testes genômicos - Oncotype DX® Genomic Prostate Score, Decipher® Prostate Cancer Classifier, ProMark® Proteomic Prognostic Test e o teste Prolaris® - procuram a instabilidade do DNA que é uma marca registrada do crescimento agressivo dos tumores.
Além disso, os testes Oncotype DX e ProMark podem prever se há câncer de alto risco se escondendo em outras partes da próstata, em áreas que não foram amostradas com as agulhas de biópsia. (A Cleveland Clinic ajudou a desenvolver o Oncotype DX e participou de pesquisas que validaram o Decipher e o ProMark.)
O Medicare e algumas companhias de seguro cobrem o custo desses testes preditivos para pacientes cujos resultados de patologia (os escores de Gleason que mencionei anteriormente) indicam a presença de tumores de risco muito baixo ou baixo. Eles normalmente não pagam por testes preditivos nos casos em que os escores de Gleason mostram tumores de risco intermediário ou alto.
Com os resultados desses testes genômicos, médicos e pacientes podem tomar decisões mais informadas sobre como proceder - tratamento imediato, como remoção cirúrgica da próstata, ou vigilância ativa, o que significa exames periódicos e reavaliação do status do câncer.
O Dr. Klein é presidente do Glickman Urological & Kidney Institute da Cleveland Clinic, o segundo programa de urologia do país, segundo o US News & World Report.
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