Entendendo o escopo de contas a receber
O objetivo geral do gerenciamento de contas a receber é atingir o menor período de coleta possível. Contas a receber, também conhecidas como contas de pacientes, referem-se a receitas geradas, mas ainda não coletadas. Para garantir que o fluxo de caixa seja suficiente para uma gestão eficaz, o departamento médico tem a responsabilidade de maximizar seu potencial de receita.
O gerenciamento de contas a receber (AR) envolve quase todas as áreas do consultório médico.
O gerenciamento bem-sucedido de contas a receber requer um entendimento completo de como cada área ou departamento se relaciona e influencia o ciclo de receita e o período de coleta de AR. Vamos explorar cada uma das oito áreas principais.
1. Conceitos Jurídicos
Conceitos jurídicos incluem compreensão e cumprimento de regulamentos estaduais e federais. A área que sempre foi a mais preocupante é a fraude e abuso, especialmente no que diz respeito ao Medicare, Medicaid e outros programas financiados pelo governo federal.
Fraude refere-se a intencionalmente e conscientemente faturamento de créditos médicos em uma tentativa de fraudar qualquer programa financiado pelo governo federal por dinheiro. As formas mais comuns de fraude e abuso incluem o faturamento de equipamentos nunca fornecidos, faturamento de serviços nunca realizados, cobranças de upcoding para receber uma taxa de reembolso mais alta e taxas de desagregação.
O Escritório do Inspetor Geral (OIG) projetou e emitiu alertas especiais de fraude para a comunidade de provedores de serviços de saúde.
Esses alertas foram destinados a divulgar as tendências nacionais de fraude para o público em geral. É também uma forma de fornecer insight e conscientização sobre práticas fraudulentas no setor e abordar violações específicas da Lei Anti-Recolhimento do Medicare e do Medicaid.
2. Negociação de Contrato
A negociação de contratos envolve o desenvolvimento de um relacionamento financeiro com organizações de assistência gerenciada.
As organizações de cuidados gerenciados representam até 50% da receita líquida da maioria dos consultórios médicos.
Negociar contratos de assistência gerenciada requer conhecimento abrangente do processo de contratação. Isso inclui taxas de reembolso, datas efetivas e de rescisão, diretrizes para apresentação de reclamações, condições de pagamento e outras disposições contratuais.
Cada estratégia de negociação de contrato de consultório médico é única e será baseada em vários fatores, mas essas idéias básicas devem ser lembradas:
- Conheça o mercado: Você sabe que porcentagem do seu mercado tem Medicare, Medicaid, Cigna, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United HealthCare ou não segurados? Uma pesquisa de mercado fornece informações valiosas exigidas de todas as negociações do contrato.
- Seja realista: Entender o ambiente de atendimento gerenciado, incluindo os vários métodos de pagamento , fornecerá uma base de informações necessárias para uma abordagem realista na negociação.
- Contrate um consultor: muitas organizações contam com serviços de consultoria para fornecer negociação de contratação de cuidados gerenciados devido à natureza complexa dos contratos e aos aspectos legais envolvidos.
O departamento jurídico deve ser consultado sobre todas as questões contratuais quando houver exposições consideráveis e diversas às organizações ou quando as questões contratuais estiverem além do escopo da perícia da liderança do consultório médico.
3. Conformidade
Desenvolver um programa de conformidade envolve o estabelecimento de um manual escrito descrevendo a política de conformidade e o Código de Conduta do Gabinete Médico. A maioria das políticas de conformidade de consultórios médicos inclui conceitos éticos e legais. O EIG (Escritório do Inspetor-Geral) oferece esses sete componentes que fornecem uma base sólida para um programa de conformidade de consultório médico.
- Realização de monitoramento interno e auditoria;
- Implementar padrões de conformidade e prática;
- Designar um responsável pela conformidade ou contato;
- Realização de treinamento e educação adequados;
- Responder adequadamente a delitos detectados e desenvolver ações corretivas;
- Desenvolver linhas abertas de comunicação; e
- Impor padrões disciplinares por meio de diretrizes bem divulgadas.
4. Direitos do Paciente
O Escritório de Gerenciamento de Pessoal dos EUA identifica três objetivos principais para o desenvolvimento e a utilização dos Direitos do Paciente.
- Primeiro, fortalecer a confiança do consumidor, assegurando que o sistema de saúde seja justo e responsivo às necessidades dos consumidores, forneça aos consumidores mecanismos confiáveis e eficazes para tratar de suas preocupações e incentive os consumidores a desempenhar um papel ativo na melhoria e garantia de sua saúde.
- Em segundo lugar, reafirmar a importância de uma forte relação entre pacientes e seus profissionais de saúde.
- Terceiro, reafirmar o papel crítico que os consumidores desempenham na salvaguarda da sua própria saúde estabelecendo direitos e responsabilidades para todos os participantes na melhoria do estado de saúde.
Existem oito áreas-chave relacionadas aos direitos do paciente dentro do consultório médico.
- Informações do paciente: os pacientes têm o direito a informações precisas e de fácil compreensão sobre seu plano de saúde, profissionais de saúde e instalações de assistência médica.
- Escolha dos provedores: os pacientes têm o direito de escolher os profissionais de saúde quando precisam.
- Acesso a serviços de emergência : os pacientes têm direito a tratamento médico de emergência, independentemente da sua capacidade de pagamento.
- Consentimento informado: os pacientes só devem consentir com o tratamento médico se tiverem informações suficientes sobre o diagnóstico e todas as opções de tratamento disponíveis em termos que possam compreender.
- Respeito e não-discriminação: os pacientes têm o direito de receber cuidados atenciosos e respeitosos de todos os profissionais de saúde e não devem ser discriminados na prestação de serviços.
- Confidencialidade: os pacientes têm o direito de comunicação privada e de proteger a confidencialidade de suas informações individualmente identificáveis.
- Reclamações e apelações: os pacientes têm o direito a uma resolução justa e eficiente de qualquer reclamação feita ao consultório médico.
- Responsabilidades do paciente: os pacientes têm uma série de responsabilidades para com o consultório médico, incluindo participação ativa em seu plano de tratamento, resolução oportuna de suas obrigações financeiras e interação respeitosa com todo o pessoal.
5 Acesso ao Paciente
O sucesso de seu consultório médico depende muito do desempenho dos serviços de acesso ao paciente (ou da equipe do front-end). O ciclo de uma conta de paciente é originado pela entrada inicial de informações demográficas do paciente. A criação de uma equipe de acesso de pacientes com dinamite é uma etapa crucial para melhorar os esforços de faturamento e cobrança e aumentar o desempenho do ciclo de receita.
As razões típicas pelas quais a maioria das equipes de serviços de acesso a pacientes tem uma baixa taxa de desempenho são a falta de recursos adequados, treinamento inadequado e níveis insuficientes de pessoal. Felizmente, estes podem ser resolvidos rapidamente e sem grandes despesas.
6. Captura de carga
A importância da captura de carga deve ser expressa em todos os departamentos. O pessoal clínico deve estar ciente de sua responsabilidade com as contas a receber por documentação precisa e captura de cobranças.
A captura de despesas inclui a vinculação apropriada de códigos médicos a serviços e procedimentos prestados durante a visita do paciente. Cada área clínica desempenha um papel importante na pontualidade da codificação e na precisão do faturamento. Há um grande número de áreas que contribuem para a captura de cobrança, incluindo, mas não se limitando a:
- Cuidado ambulatório
- Gestão de caso
- Cuidados intensivos
- Laboratório
- Maternidade
- Unidade Médico-Cirúrgica
- Saúde mental
- Medicina nuclear
- Gerenciamento de dor
- Pediátrico
- Farmacêutico
- Fisioterapia
- Radiologia
- Tratamento de feridas
7. Gestão de Informação em Saúde
O Gerenciamento de Informações em Saúde é o processo de manter, armazenar e recuperar informações de saúde do paciente de acordo com as exigências das agências federais, estaduais e de credenciamento aplicáveis. Existem dez responsabilidades no âmbito do gerenciamento de informações de saúde.
- Codificação Médica
- Transcrição médica
- Necessidade Médica
- Suporte de equipe médica
- Assembléia de Registros Médicos
- Manutenção de registros médicos
- Arquivamento e Recuperação
- Privacidade e segurança
- Liberação da informação
- Mantendo Confidencialidade
8. Serviços Financeiros do Paciente
Os Serviços Financeiros do Paciente são, em última análise, responsáveis pelo faturamento e cobrança precisos e oportunos das contas a receber no consultório médico.
O processo de faturamento médico exige um conhecimento completo dos pagadores de seguros e das leis e regulamentos do setor de saúde. Os billers de consultórios médicos são responsáveis pela apresentação oportuna de solicitações médicas técnicas ou profissionais a empresas de seguro, incluindo consultórios médicos, hospitais, clínicas de repouso ou outras instituições de saúde.
Resultados efetivos de acompanhamento de coleções na rápida resolução de suas solicitações no consultório médico. O acompanhamento das reivindicações deve começar de sete a dez dias após o envio da reivindicação. Esforços imediatos para obter indenizações pagas não apenas reduzirão seus dias de contas a receber, mas também aumentarão o fluxo de caixa.
O pessoal adequado com treinamento apropriado de coleta fornecerá o resultado desejado na fase de coleta do ciclo de receita. A equipe do consultório médico deve estar ciente dos passos fundamentais necessários para o acompanhamento eficiente dos pedidos de seguro.
A colaboração e cooperação de todas as oito áreas são componentes integrais do sucesso do gerenciamento de contas a receber. Embora existam barreiras inesperadas que podem afetar o período de coleta de RA, é papel da liderança identificar e ajustar essas barreiras ao sucesso da organização.