O Escritório do Inspetor Geral (OIG) projetou e emitiu alertas especiais de fraude para a comunidade de provedores de serviços de saúde. Esses alertas foram destinados a divulgar as tendências nacionais de fraude para o público em geral. É também uma forma de fornecer insight e conscientização sobre práticas fraudulentas no setor e abordar violações específicas da Lei Anti-Recolhimento do Medicare e do Medicaid .
Lei Anti-Recuo do Medicare e do Medicaid
A lei Anti-Kickback estabelece disposições para identificar e penalizar qualquer pessoa culpada por tomar certas decisões de cuidados de saúde em troca de dinheiro. As disposições são amplas, mas se enquadram em duas categorias:
- Qualquer transação monetária que influencie o encaminhamento de um indivíduo para qualquer serviço pagável no âmbito do programa Medicare ou Medicaid
- Qualquer transação monetária que leve à compra de qualquer item pagável no programa Medicare ou Medicaid
As penalidades por violar a lei anti-rejeição podem ser severas. Violar o estatuto de anti-suborno é um crime federal que pode resultar em multas de até US $ 25.000 por violação e / ou prisão de até cinco anos. Além de multas e prisão, os provedores também podem ser excluídos da participação no Programa Federal de Saúde. Uma vez que um provedor é excluído da participação no Programa Federal de Saúde, o provedor não pode mais receber pagamentos por quaisquer serviços realizados ou itens fornecidos aos pacientes.
Isso inclui serviços executados ou itens fornecidos na direção ou prescrição de um provedor excluído.
Alertas Especiais de Fraude
O EIG nomeou cinco áreas que podem indicar uma violação da lei anti-suborno. Eles não são de forma alguma destinados a qualquer outra finalidade que detectar atividades potencialmente fraudulentas.
- Arranjos de Joint Venture: Qualquer empreendimento conjunto que é estruturado para obter um fluxo de referências de investidores médicos em que eles são compensados indiretamente pode ser questionável. Qualquer médico que beneficie financeiramente de referências pode solicitar ou executar serviços desnecessários que são dispendiosos para os programas Medicare e Medicaid.
- Renúncias a Copayments ou Franquias: A renúncia frequente de copayments ou franquias para pacientes do Medicare sem determinar dificuldades financeiras resulta em uso excessivo de serviços pagos pelo Medicare. O provedor pode levar os pacientes a itens ou serviços clinicamente desnecessários. Os pacientes estão dispostos a cumprir simplesmente porque os itens e serviços são gratuitos.
- Incentivos hospitalares aos médicos: Em uma indústria em rápido crescimento, os médicos podem ser difíceis de recrutar e reter. Hospitais que recorrem a atrair médicos com incentivos especiais implicam que um médico encaminhe todos os seus pacientes para eles. Esta decisão seria baseada na influência financeira e não na qualidade do atendimento.
- Marketing de Medicamentos sob Prescrição: Médicos ou farmacêuticos que aceitam presentes ou pagamentos em troca da prescrição de seus pacientes com medicamentos prescritos específicos estão assumindo riscos com seus cuidados. O pagamento dado aos pacientes por mudar uma receita de um produto para outro também é um indicador de comportamento de risco.
- Serviços de Laboratório Clínico: Em certos casos, um laboratório externo pode oferecer aos médicos, hospitais ou serviços especiais de outros prestadores fora do seu escopo de expectativas de rotina ou contratuais. Pode ser visto como um benefício em troca de encaminhamentos para o laboratório.
Informação de relatório
Para ajudar a reduzir as fraudes, o OIG solicita que você entre em contato com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos ou com o Escritório do Inspetor-Geral com informações que você possa ter sobre qualquer pessoa envolvida em práticas de cuidados de saúde potencialmente ilegais.
Fontes:
Brown, June Gibbs. Aviso Geral Inspetor. O Escritório do Inspetor Geral. Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Data de 2 de dezembro de 1994, www.oig.hhs.gov.