É Empagliflozin os diabéticos inovadores com doença renal estavam à espera de
Quando se trata de tratar a doença renal diabética e reduzir o risco de insuficiência renal (requerendo diálise ou transplante de rim ), não é todo dia que ouvimos falar de medicamentos que justificam termos como "Santo Graal", "alterador de jogo", Bem, podemos realmente estar em um daqueles raros momentos na medicina em que uma droga mostrou resultados promissores o suficiente para justificar esses rótulos.
Existe uma medicação para o controle do diabetes, algo chamado empagliflozina (também conhecida por sua marca, Jardiance). No entanto, a fim de compreender o papel potencial da empagliflozina na prevenção da insuficiência renal, é essencial conhecer um pouco do contexto.
Por que o diabetes é tão prejudicial para os rins
Diabetes mellitus é, sem dúvida, a principal razão para a doença renal e insuficiência renal na maior parte do mundo desenvolvido. Sua prevalência continua aumentando, enquanto suas implicações continuam a representar um pesadelo para a saúde pública. É uma doença silenciosa, muito fácil de ignorar até que o paciente comece a desenvolver complicações.
Os rins não são os únicos órgãos destruídos por essa doença. Como o diabetes danifica os vasos sanguíneos, tecnicamente, todo órgão é um jogo justo. Dependendo do tamanho dos vasos sanguíneos envolvidos, a doença dos vasos sanguíneos induzida pela diabetes tem sido tradicionalmente dividida em microvascular (por exemplo,
retinopatia diabética nos olhos, doença renal ou nefropatia diabética, etc), e complicações macrovasculares (por exemplo, doença coronariana levando a aumento do risco de ataques cardíacos, doença cerebrovascular nos vasos sangüíneos do cérebro aumentando o risco de acidente vascular cerebral, etc).
Diante do exposto, é compreensível que, a qualquer momento que um avanço seja feito no campo do controle do diabetes, o mundo preste atenção.
Médicos e pacientes aguardam boas notícias com a respiração suspensa. A nova droga vai reduzir o risco de morte relacionada ao diabetes? Como sobre ataques cardíacos ou derrames? Talvez reduzir o risco de insuficiência renal diabética?
Ou, como é frequentemente o caso , seria tudo uma conclusão frustrante, onde o melhor controle do diabetes não se traduz em melhores resultados clínicos para os pacientes? De fato, tem havido estudos relatando um risco maior de morte / doença com certos medicamentos para diabetes. É por causa dessa aparente dicotomia que a FDA agora exige que todos os novos fabricantes de medicamentos orais para diabetes provem que seus novos medicamentos não irão piorar o risco de doenças cardíacas e vasculares.
Novos medicamentos poderiam melhorar o diabetes e a doença renal relacionada?
A última década viu algumas categorias inteiramente novas de medicamentos aprovados para o controle do diabetes. Alguns exemplos são:
- Agonistas de GLP-1 aumentam a liberação de insulina pelo pâncreas
- Os inibidores da DPP-4 prolongam a ação do GLP-1 e, portanto, indiretamente levam à mesma ação
- Inibidores do SGLT-2 impedem a reabsorção de glicose (açúcar) no rim. Essas drogas são o foco da minha discussão neste artigo
Como os inibidores de DGL SGLT-2 afetam o rim?
SGLT significa cotransportador sódio-glicose.
Para colocá-lo em termos simples, é uma proteína envolvida no transporte de dois tipos de substâncias dentro do rim, da urina para o sangue. Um deles é o sódio, e o outro é a glicose, que essencialmente "pega carona" no transporte de sódio. O número "2" refere-se ao tipo específico de proteína encontrado no sistema de drenagem dos rins, uma parte chamada "túbulo proximal". Há também um SGLT-1, mas que é responsável apenas por uma pequena fração desse transporte).
Um histórico em biologia molecular é útil para entender por que o universo da endocrinologia e da nefrologia está indo em direção a essas novas drogas, os inibidores do SGLT-2.
Agora que sabemos qual é o papel do SGLT-2, pode ser um pouco mais fácil entender o que aconteceria se você fosse "bloquear" a ação dessa proteína . O rim já não seria capaz de absorver a glicose que já estava filtrada na urina (que é o que normalmente faz), e essencialmente fazer xixi com açúcar / glicose até o banheiro . O que significa menos glicose retida no sangue e, talvez, melhor controle do diabetes.
A droga discutida neste artigo é algo chamado empagliflozin (Jardiance), um inibidor de SGLT-2 aprovado pelo FDA para o tratamento do diabetes tipo 2. Embora alguns dos mais novos medicamentos para diabetes tenham sido acompanhados por marketing astuto que exaltam seus benefícios, muitos ensaios falharam em mostrar um risco reduzido de resultados clínicos difíceis (como melhora no ataque cardíaco ou risco de derrame) com esses novos medicamentos, em comparação com medicamentos tradicionais. para controlar o diabetes. No entanto, para uma mudança, quando uma nova medicação realmente mostra uma forte promessa de redução de ataques cardíacos, derrames ou insuficiência renal, ela está fadada a ser o centro das atenções.
Tratamento Tradicional da Doença Renal Diabética
Infelizmente, nas últimas duas décadas, não fizemos grandes avanços na melhoria do tratamento de pacientes com doença renal diabética. O padrão atual de tratamento baseia-se basicamente em intervenções genéricas como o controle da pressão arterial ou a redução da perda de proteínas na urina (usando medicamentos chamados inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina). Podemos juntar essas intervenções a outros objetivos, como aumentar os níveis de álcali no sangue, controlar o diabetes e reduzir os níveis de ácido úrico. No entanto, em muitos casos, essas intervenções podem não ser suficientes para fazer uma diferença significativa nas chances de um paciente desenvolver insuficiência renal.
Poderia a empagliflozina ser a cura milagrosa para a nefropatia diabética?
Há razões para acreditar que a empagliflozina pode quebrar a "inércia terapêutica" frustrante dos últimos vinte anos. A empagliflozina apareceu pela primeira vez no cenário da gestão do diabetes no final de 2015, quando os resultados do chamado ensaio EMPA-REG mostraram que ela teve um efeito significativo na redução da morte cardiovascular, ataques cardíacos não fatais e acidentes vasculares cerebrais. Os resultados foram publicados mais tarde no New England Journal of Medicine.
O estudo em si foi um grande ensaio envolvendo mais de 7000 pacientes diabéticos em 42 países em vários centros. É importante notar que mais de 80 por cento dos participantes já estavam em tratamento padrão para a doença renal diabética (com mais de 80 por cento sendo em inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina). Quase todos os pacientes apresentavam alto risco de doença cardiovascular. O tamanho do julgamento foi um dos fatores que agregaram credibilidade às suas conclusões.
Tendo em conta estes resultados animadores, uma análise mais aprofundada dos efeitos da empagliflozina sobre a taxa de desenvolvimento e agravamento da doença renal foi feita. Isso levou a um segundo artigo publicado em junho de 2016, que enfocou o que a droga faz nos rins. Especificamente, a análise analisou uma taxa de agravamento da função renal (em pacientes que não tomam a droga). Isto foi feito medindo o agravamento do nível de creatinina ou perda de proteína na urina. Os resultados finais indicam que os pacientes diabéticos com doença renal com alto risco de doença cardiovascular e que usam empagliflozina (adicionados aos "cuidados padrão") talvez pudessem ver um declínio significativamente mais lento na função renal do que aqueles que não o fazem. Pacientes que tomam este med também tiveram melhor controle de açúcar no sangue, bem como menor pressão arterial, circunferência da cintura, peso e níveis de ácido úrico.
Efeitos adversos e perguntas não respondidas
Sempre que uma droga é chamada de "trocador de jogo", geralmente é uma boa idéia dar um passo atrás e olhar com uma saudável dose de ceticismo científico. Faça perguntas sobre sua eficácia, talvez? Aqui estão algumas perguntas que ainda precisam ser respondidas de maneira confiável neste momento:
- Existe algo realmente único sobre a empagliflozina? Veríamos os mesmos benefícios de outras drogas que pertencem à mesma classe de medicamentos (Inibidores de SGLT-2, por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina)?
- Os supostos benefícios são realmente resultado de pressão arterial ou peso menor, que foram observados em pacientes que tomaram empagliflozina?
- O melhor controle do açúcar no sangue poderia explicar a superioridade da empagliflozina?
As questões acima levantam um espectro de excesso de promessa e hype. E se pudéssemos lançar um melhor controle de açúcar no sangue / pressão arterial usando medicamentos existentes e ajustes no estilo de vida (pense em algo como metformina + lisinopril + dieta / exercício) ? Isso nos daria o mesmo retorno do dinheiro, talvez a um custo muito menor? Essas e mais perguntas serão assuntos de pesquisa nos próximos anos.
Por fim, tenha em mente os efeitos adversos da empagliflozina relatados no estudo, alguns dos quais foram:
- Infecções genitais
- Urosepsis
- Enquanto o ensaio de empagliflozin não relatou isso, o FDA emitiu recentemente um alerta sobre o risco de danos nos rins pelo uso de seus "primos" (canagliflozin, dapagliflozin)
A mensagem para levar para casa ao paciente
- Os resultados desses dois ensaios, (sobre os efeitos da empagliflozina no risco de doenças cardíacas, vasculares e renais) publicados em um período de poucos meses são, sem dúvida, impressionantes, mas provavelmente precisarão de verificação futura.
- Os estudos sugerem que a empagliflozina pode reduzir o risco de ataques cardíacos, derrames e morte, quando adicionados ao tratamento padrão do diabetes em pacientes com diabetes tipo 2 que apresentam alto risco de doença cardiovascular.
- A empagliflozina pode, talvez, diminuir o declínio, muitas vezes inevitável, da função renal que é observado em diabéticos de alto risco. Nós ainda não sabemos totalmente se isso é devido a um efeito protetor sobre o rim e acima do controle glicêmico (açúcar no sangue).
- Se os resultados forem comprovados em testes adicionais, talvez pela primeira vez, possamos passar por intervenções genéricas que são usadas atualmente para tratar a doença renal diabética (como a pressão arterial e o controle do açúcar). Isso pode realmente oferecer aos pacientes algo que possa realisticamente reduzir a chance de eles terminarem em diálise.
Espera-se que estes novos desenvolvimentos / avanços não sejam apenas um caso de "sorte de principiante", como tem sido o caso de outros medicamentos para a doença renal diabética no passado (a bardoxolona é um bom exemplo). Desde que os dois ensaios foram publicados, tenho visto um número decepcionante de artigos desequilibrados na imprensa leiga que beira a hipérbole. Uma citação de um editorial que foi publicado no New England Journal of Medicine (o mesmo periódico onde os estudos originais foram publicados) destila a essência do que sabemos até agora:
... "ficamos com diferenças que parecem encorajadoras, mas não são um" home run "no que diz respeito ao controle do diabetes. Nos próximos anos, ensaios controlados e de eficácia comparativa que uniformemente combinam novos agentes com agentes mais antigos podem ajudar delinear um plano de tratamento ainda mais eficaz para os milhões de pessoas cujas vidas são afetadas pelo diabetes tipo 2 ".
> Fontes:
> Empagliflozina e Progressão da Doença Renal no Diabetes Tipo 2 .Wanner C, et al; EMPA-REG RESULTADOS Investigadores. N Engl J Med. 2016 14 de jun
> Empagliflozina, Desfechos Cardiovasculares e Mortalidade em Diabetes Tipo 2. Zinman B, et al; EMPA-REG RESULTADOS Investigadores.N Engl J Med.2015 Nov 26