Diagnóstico e Tratamento Separados para Beneficiários do Medicare e Medicaid
Leis de fraude de assistência médica existem para evitar o abuso financeiro de pacientes. Em particular, a Lei Stark foi implementada para proibir as auto-referências que enriquecem os médicos em detrimento daqueles que estão sob seus cuidados. Como a Lei Stark influencia a prática da medicina do sono? Descubra como as regulamentações restringem o fornecimento de testes diagnósticos e tratamento da apnéia do sono em pacientes cobertos por programas federais de saúde, como o Medicare e o Medicaid.
Leis existem para prevenir fraudes
A fim de evitar abusos e fraudes em pacientes nas mãos de seus prestadores de serviços de saúde, os governos federal e estadual dos Estados Unidos adotaram leis específicas. Um dos primeiros, conhecido como o Federal False Claims Act, remonta à época da Guerra Civil. Regulamentos anti-suborno existem para proibir qualquer pessoa de pagar ou receber dinheiro ou outros itens de valor para o encaminhamento de um serviço de saúde. Desde 1989, a Lei Stark também restringiu as auto-referências dos médicos e este estatuto pode afetar o tratamento da apnéia do sono.
Qual é a lei Stark?
Em seus termos mais simples, a Lei Stark proíbe os médicos de encaminhar seus pacientes a entidades nas quais os médicos (ou suas famílias imediatas) tenham uma propriedade ou outro interesse financeiro. Às vezes é chamado de lei de auto-referência de Stark.
Essa restrição afeta os serviços de saúde designados, mas somente se esses serviços forem reembolsados pelo Medicare, pelo Medicaid ou por outro programa de saúde federal, como o Tricare (usado pelo pessoal de serviços armados).
Este é um regulamento federal e muitos estados elaboraram leis semelhantes que afetam o reembolso de produtos ou serviços por meio de programas de seguro de saúde financiados pelo governo. Em alguns estados, até mesmo a auto-referência de pacientes com pagamento privado para entidades pertencentes ao médico pode ser ilegal se houver um acordo de compensação não coberto por uma exceção.
Estes regulamentos foram atualizados várias vezes desde o seu início. Em 2008, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) divulgaram uma declaração afetando a provisão conjunta de testes para apnéia do sono e seu tratamento, incluindo a emissão de terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e aparelhos orais .
Esta atualização restringiu as afiliações entre o fornecedor do teste de sono e o fornecedor de CPAP. A CMS acredita que existe o potencial de interesse próprio no resultado do teste, se existe um incentivo para testar com mais frequência do que é clinicamente necessário e para interpretar um resultado de teste com um viés que favorece o tratamento reembolsado. Como tal, qualquer indivíduo ou empresa não pode executar ambos os serviços para pacientes cobertos por um programa federal de saúde.
Como resultado dessa mudança, o CMS adotou uma proibição especial de pagamento para reduzir esse potencial de abuso em 2008. A Medicare não pode pagar um fornecedor de equipamento médico durável (DME) para CPAP se o fornecedor tiver uma afiliação com o provedor do teste de sono do qual o diagnóstico de apnéia do sono foi feito. Esta afiliação refere-se a qualquer relacionamento entre as partes com uma compensação ou acordo de propriedade.
Portanto, alguém não pode tanto testá-lo para a apnéia do sono e, em seguida, vender-lhe o dispositivo CPAP e ter Medicare pagar por isso. No entanto, como qualquer regra, existem algumas exceções.
Equipamento coberto, nem todos os testes
Em primeiro lugar, deve notar-se que esta proibição de pagamento especial só se aplica para o teste de apnéia do sono em casa . Se o paciente é submetido a uma polissonografia diagnóstica , realizada como um estudo noturno em um centro de testes, a restrição não se aplica, mesmo que exista afiliação financeira. Para a maioria, o maior impacto da Lei Stark está na oferta de equipamentos de CPAP e aparelhos orais para o tratamento da apneia do sono.
De acordo com as regras da Food and Drug Administration dos EUA, o CPAP é um dispositivo médico prescrito que é classificado como um item de equipamento médico durável. Essas designações específicas são importantes para fins de regulamentação legal e reembolso de seguro.
O equipamento coberto pela proibição da Lei Stark inclui:
- Dispositivos CPAP e de dois níveis
- Máscaras
- Tubulação
- Umidificadores
- Câmaras de água
- Filtros
- Aparelhos orais
- Oxigenoterapia
Médicos, dentistas e outros provedores de assistência médica não podem encaminhar um paciente a um fornecedor de DME se esse indivíduo (ou sua família imediata) tiver um investimento ou remuneração - se o fornecedor solicitar pagamento para o item de um programa de saúde do governo. Em termos práticos, um médico não pode fornecer um CPAP a um paciente dentro do consultório médico neste contexto.
Entendendo a Lei Stark através de Casos
Vamos considerar alguns casos de como a Lei Stark pode afetar o fornecimento de tratamento para a apnéia do sono:
- Um empreendedor reconhece que a apnéia do sono é uma condição comum e que o reembolso por equipamento CPAP contribui para um empreendimento comercial potencialmente lucrativo. Ela decide criar uma empresa que enviará equipamentos de teste de apneia do sono para casa. Se o teste for positivo, conforme interpretado por um médico do sono certificado pelo conselho, ela venderá CPAP prescrito ou aparelhos orais diretamente ao paciente. Infelizmente, a Lei Stark impede o reembolso de qualquer paciente que participe de um programa federal de saúde. Esses pacientes precisariam ser excluídos.
- Um personagem desagradável tenta criar um esquema para contornar a Lei Stark. Ele testa os pacientes, mas depois diz àqueles com o Medicare que o CPAP deles não será coberto pelo seguro. Ele exige que eles paguem pelo equipamento, embora tenham tido cobertura se tivessem ido a outro fornecedor independente da DME. Os pacientes pegam quando saem para outro provedor e registram queixas que levam a uma ação legal contra ele.
Exceções à Lei Stark e Penalidades
É importante reconhecer que a Lei Stark não se aplica a todos os seguros, especificamente a seguradoras pagas privadas ou a pagamentos por conta própria.
Também pode haver exceções para provedores rurais, uma vez que recursos podem não existir para provisões não afiliadas. Em vez de punir pacientes por falta de acesso, os médicos podem fornecer CPAP para seus próprios pacientes no mesmo consultório.
Há uma variedade de penalidades disponíveis quando os provedores violam a Lei Stark. Os pagamentos podem ser negados e reembolsos podem ser solicitados no valor cobrado em violação do estatuto. Além disso, penalidades civis de até US $ 15.000 para cada solicitação de um serviço proibido podem ser avaliadas. Se um médico tenta contornar a lei com um arranjo evasivo, a penalidade de dinheiro civil pula para $ 100.000 para cada um desses esquemas.
Uma palavra de
Essas leis existem para proteger os pacientes de tipos inescrupulosos que tirariam proveito financeiro de uma população vulnerável. A maioria dos provedores não está pronta para ganhar dinheiro rápido e se comportar de maneira ética para melhor atender seus pacientes. Infelizmente, essas restrições legais podem ser necessárias para punir aqueles que não colocam seus pacientes em primeiro lugar. Pode haver mais mudanças na lei, mas se você sentir que foi aproveitado, entre em contato com o Escritório do Inspetor Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA ligando para (800) 447-8477.
> Fontes:
> Academia Americana de Medicina do Sono. "Comitê de Finanças do Senado considera revisões da Lei Stark." 14 de julho de 2016.
> Brown, DB. “Prática Clínica e Cumprimento da Medicina do Sono - Estados Unidos” em Princípios e Prática da Medicina do Sono , editado por Kryger, MH et al . Elsevier , 6ª edição, 2017, pp. 670-674.
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> Staman J. " Leis de fraude e abuso de assistência médica que afetam o Medicare e o Medicaid: uma visão geral ." (Congressional. Relatório no. RS22743). Washington DC: Biblioteca do Serviço de Pesquisa do Congresso, 8 de setembro de 2014.