Quando ouvimos a palavra " hepatite ", tendemos a associá-la à cirrose e a outros distúrbios que afetam o fígado. Mas nem sempre é o caso. Assim como outras infecções crônicas e persistentes, a hepatite pode afetar diretamente um sistema de órgãos (no caso, o fígado), afetando indiretamente também outros sistemas de órgãos.
Um sistema indiretamente afetado por doenças do fígado é o sistema nervoso central e, mais especificamente, o cérebro.
Durante uma infecção aguda ou crônica pela hepatite, substâncias tóxicas do fígado podem se acumular na corrente sanguínea e se espalhar (ou disseminar) por todo o corpo. Quando essas substâncias entram no cérebro, elas podem causar uma condição neurológica chamada encefalopatia hepática .
A encefalopatia hepática tipicamente se apresenta com confusão, letargia e, às vezes, mudanças dramáticas no comportamento e nas habilidades motoras. Se não for tratada, a doença pode gradualmente evoluir para coma (coma hepaticum) ou mesmo morte.
No total, entre 30% e 45% das pessoas com cirrose desenvolverão alguns sinais de encefalopatia hepática, sejam formas leves de esquecimento ou surtos mais graves de amnésia ou convulsões.
Causas da Encefalopatia Hepática
Embora a encefalopatia hepática esteja associada à insuficiência hepática aguda , geralmente há outros fatores contribuintes em jogo. Muitos desses fatores não têm nada a ver com o fígado ou o cérebro; eles simplesmente aparecem para desencadear um ataque ou agravar ainda mais um episódio existente.
Entre os co-fatores potenciais em pessoas com insuficiência hepática aguda:
- Uso excessivo de álcool
- Falência renal
- Obstipação, que aumenta a produção intestinal de amônia
- Pneumonia
- Sangramento gastrintestinal, que geralmente ocorre em doença hepática em estágio tardio
- Peritonite bacteriana espontânea , geralmente o resultado de cirrose hepática
- Infecção do trato urinário
- Baixos níveis de potássio e / ou sódio, freqüentemente causados por diuréticos usados no tratamento da ascite na doença em estágio tardio
- Benzodiazepínicos, um sedativo freqüentemente prescrito para tratar a abstinência de álcool
- Narcóticos e drogas antipsicóticas
- O uso de derivações (conhecidas na derivação portossistêmica intra-hepática transjugular, ou TIPS), usado para corrigir o fluxo sanguíneo no fígado
Ao identificar as causas subjacentes da encefalopatia hepática, os médicos são capazes de tratar a doença de forma mais eficaz, minimizando os fatores que podem ter precipitado ou agravado um ataque.
Como a insuficiência hepática afeta o cérebro
A encefalopatia hepática ocorre tipicamente quando o fígado não consegue mais executar suas funções metabólicas usuais.
Em pessoas com função hepática normal, os compostos contendo nitrogênio do intestino são transportados para o fígado, onde são processados e excretados do corpo. Quando a função hepática é prejudicada, os compostos contendo nitrogênio começam a se acumular gradualmente, o que causa um aumento nos níveis de amônia.
Essas partículas de amônia se espalham pela corrente sangüínea e passam pela membrana semipermeável que envolve o cérebro. Lá, eles causam o inchaço das células cerebrais chamadas astrócitos, o que eventualmente retarda a produção de neurotransmissores vitais para o pensamento cognitivo.
Sinais e Sintomas da Encefalopatia Hepática
A encefalopatia hepática é freqüentemente difícil de diagnosticar nos primeiros estágios da doença. Esquecimento, irritabilidade, ansiedade e confusão são frequentemente os primeiros sinais, a maioria dos quais facilmente perdidos, mesmo em pessoas com doença hepática conhecida.
Talvez o primeiro sintoma óbvio seja algo chamado padrão invertido de sono-vigília, em que uma pessoa literalmente dorme durante o dia e permanece acordada à noite. Isso geralmente é seguido por uma série de sintomas de estágio tardio, que podem incluir:
- Letargia
- Mudança de personalidade marcada
- Confusão crescente
- Problemas com a escrita e movimento da mão
- Mãos trêmulas ou "batidas" involuntárias de mãos
- Empurrão involuntário dos membros
- Comportamento desinibido
- Amnésia
- Comprometimento do reflexo da mordaça
Casos graves podem levar a um estado de piora da consciência, muitas vezes a progressão para convulsões violentas e coma. A morte geralmente é causada pelo grave inchaço do cérebro (chamado edema cerebral).
Os estágios da encefalopatia hepática
Os estágios da encefalopatia hepática são classificados em uma escala chamada West Haven Criteria, que classifica a gravidade dos sintomas com base no nível de comprometimento neurológico:
- Mínimo: mudanças na velocidade do motor sem sinais de alterações mentais
- Grau 1: falta trivial de consciência, euforia ou ansiedade, diminuição do tempo de atenção, alteração do ritmo do sono
- Grau 2: letargia ou apatia, desorientação, mudança óbvia de personalidade, comportamento inadequado, problemas de habilidade motora, tremores com "batidas" de mãos
- Grau 3: estado semi-estupor, confusão, desorientação severa, comportamento bizarro
- Grau 4: coma
Os diagnósticos clínicos também são feitos pela classificação da causa subjacente, seja insuficiência hepática aguda (Tipo A), procedimento TIPS (Tipo B) ou cirrose (Tipo C). Cada uma dessas classificações auxilia na determinação do curso de ação apropriado no tratamento da condição.
Diagnóstico
O diagnóstico de encefalopatia hepática só pode ser feito na presença de uma doença hepática confirmada ou em pessoas submetidas a um procedimento TIPS. O diagnóstico é feito excluindo todas as outras possíveis causas do comprometimento neurológico.
O conhecimento clínico é necessário para fazer um diagnóstico diferencial ; não há um teste que possa confirmar ou excluir totalmente a condição. Se houver suspeita de encefalopatia hepática, os médicos normalmente solicitarão uma bateria de testes, que podem incluir:
- Uma avaliação das habilidades visuais, motoras e verbais
- Tomografia computadorizada para excluir ou confirmar a hemorragia cerebral
- Eletroencefalogramas (EEG) se as convulsões forem notadas
- Exames de sangue para verificar os níveis séricos de amônia
- Amostras fluidas da cavidade peritoneal (que separa a cavidade abdominal da parede abdominal) para excluir ou confirmar a infecção bacteriana
- Outros testes, incluindo radiografias de tórax e urinálise, para excluir outras causas possíveis
Tratamento
A encefalopatia hepática é tratável. O tratamento é tipicamente focado na resolução de qualquer condição subjacente que possa ter desencadeado ou exacerbado um ataque. Em alguns casos (como em pessoas que passaram por um procedimento TIPS), a condição pode se resolver espontaneamente e não requerer nenhuma intervenção adicional. Em outros momentos, o término de uma determinada droga ou o tratamento da constipação pode melhorar significativamente os sintomas neurológicos.
Nos casos em que uma infecção ativa foi diagnosticada, os antibióticos serão tipicamente prescritos sob a forma de rifaximina . Além disso, a lactulose é comumente prescrita como terapia de primeira linha para reduzir a produção de amônia no intestino.
O prognóstico para uma pessoa com encefalopatia hepática pode variar significativamente. O diagnóstico de encefalopatia, juntamente com uma bateria de testes de fígado, normalmente será usado para determinar se um indivíduo precisará de um transplante de fígado . Em pessoas com doença hepática avançada, como cirrose descompensada ou câncer de fígado , um transplante de fígado é mais frequentemente indicado.
> Fontes:
> Vilstrup, H .; Amodio, P .; Bajaj, J; et al. " Encefalopatia Hepática na Doença Hepática Crônica: Diretrizes Práticas de 2014 da AASLD e EASL." A diretriz de prática de AASLD. 2014: 3-67.
> Conn, H. "Encefalopatia Hepática". Schiff, L e Schiff, E., eds. Doenças do Fígado . 7a ed. Filadélfia, PA: Lippicott; 1993: 1036-1060.