Argumentos a favor e contra o rastreio do cancro do pulmão
Se você assistiu ao noticiário nos últimos anos, provavelmente ouviu alguns debates sobre o rastreamento do câncer de pulmão. A discussão a princípio foi se o Medicare deveria ou não cobrir o rastreio do CT do câncer de pulmão naqueles que atendiam aos critérios especificados. Em fevereiro de 2015, essa decisão foi suspensa, pois o Medicare agora cobre esse teste. A razão para os argumentos foi a descoberta - em um grande estudo médico chamado National Lung Cancer Screening Trial - de que a triagem de baixa dose de tomografia computadorizada (CTDC) poderia reduzir em 20% as mortes por câncer de pulmão, ou 18.000 cidadãos americanos a cada ano.
Parece que está tudo bem, mas um estudo de 2016 descobriu que menos da metade dos médicos de família concordaram que o rastreamento do câncer de pulmão era uma boa ideia e muitos desconheciam as recomendações específicas. Além disso, muitos desses médicos continuam a solicitar radiografias de tórax como exame de rastreamento para o câncer de pulmão. Isso, por sua vez, resultou em uma pergunta comum:
"Por que meu médico não vai pedir um teste que possa salvar minha vida?"
Quais são os argumentos a favor e contra o rastreamento do câncer de pulmão e quais organizações apóiam esses argumentos? Vamos dar uma olhada nessas posições e comparar o rastreamento do câncer de pulmão com outros testes de rastreamento do câncer atualmente disponíveis.
* Medicare agora cobre o rastreio do cancro do pulmão para aqueles entre as idades de 55 e 77 anos, que continuam a fumar ou parar nos últimos 15 anos, e fumaram por pelo menos 30 anos-maço. A triagem exige a assinatura de um médico (ou não-médico qualificado) e exige que uma pessoa que será examinada se reúna com seu médico para que ele possa participar de uma visita de tomada de decisão compartilhada antes que o pedido seja feito.
Quem se beneficia com o rastreio do câncer de pulmão?
Depois de muitos anos sem qualquer teste de triagem eficaz para o câncer de pulmão, o National Lung Cancer Screening Trial (NLST) descobriu que a triagem de TC de baixas doses (LDCT) pode salvar vidas entre pessoas que atendem a determinados critérios. Em pessoas que preencham esses critérios, a triagem anual de LDCT pode reduzir as mortes por câncer de pulmão em 20% - um número que se traduz em dezenas de milhares de americanos a cada ano.
Com base nos resultados do estudo, a Força-Tarefa Preventiva dos Estados Unidos (USPSTF) recomendou a triagem para:
- Adultos entre as idades de 55 e 80 anos que têm um histórico de 30 anos de tabagismo e
- Continue fumando ou pare de fumar nos últimos 15 anos
O rastreamento também pode ser apropriado para outras pessoas, como aqueles que foram expostos ao amianto, uma história de tuberculose, exposição ao radônio , mutações do gene BRCA2 e outras condições.
Razões para ser excitado sobre o rastreio do cancro do pulmão LDCT
- Atualmente, pelo menos 40% das pessoas com câncer de pulmão são diagnosticadas quando a doença já progrediu para o estágio 4 de câncer de pulmão .
- A taxa de sobrevida global do câncer de pulmão de 5 anos é de pouco mais de 17%.
- Quando o câncer de pulmão é encontrado nos estágios iniciais, a sobrevida é maior.
- Outras formas de triagem que foram avaliadas até o momento, como radiografia de tórax e citologia de escarro , não foram encontradas para reduzir as mortes.
- O câncer de pulmão é a principal causa de mortes por câncer em homens e mulheres nos Estados Unidos. Mata quase duas vezes mais mulheres do que o câncer de mama.
- Recentemente, também foi descoberto que alguns fumantes que têm triagem LDCT têm mais chances de parar do que se não tivessem o teste realizado. Embora seja muito cedo para dizer, o conhecimento de outras doenças causadas pelo tabagismo sugere que, como uma vantagem adicional, o rastreamento do câncer de pulmão pode reduzir o risco de doença cardíaca, DPOC e muito mais.
- Entre os beneficiários do Medicare, acredita-se que a triagem anual de LDCT poderia mais do que dobrar a porcentagem dos diagnósticos de câncer de pulmão em estágio inicial (como uma comparação rápida, a taxa de sobrevida de 5 anos para câncer de pulmão de não-pequenas células no estágio 1 é de 60 a 80%. Para o estágio 2 é 40 a 50 por cento. Para o estágio 4, é inferior a 5%.) Acredita-se que essa triagem identificaria 54.000 novos cânceres de pulmão por ano (32.000 em um estágio inicial).
- Se as diretrizes de triagem fossem implementadas imediatamente, e se todos que satisfizessem os critérios de triagem fossem submetidos a triagem, 18.000 vidas poderiam ser salvas a cada ano.
Problemas Potenciais Associados ao Rastreio
Qualquer teste de triagem vem com alguns problemas. Muitos de vocês provavelmente conhecem alguém que teve medo de uma mamografia - apenas para ouvir que era apenas um susto. Alguns dos problemas com o rastreio do cancro do pulmão podem incluir:
- Falso-positivo
- Falsos negativos
- Sobrediagnóstico
- Exposição à radiação
Quando a triagem de câncer de pulmão é coberta?
A Força-Tarefa Preventiva dos Estados Unidos (USPSTF) recomendou o rastreamento do câncer de pulmão como um procedimento de Grau B. Sob o Affordable Care Act (ACA), as seguradoras privadas são obrigadas a cobrir os procedimentos de triagem com um grau B ou superior (veja abaixo). Isso é efetivo em janeiro de 2015. A triagem é coberta pelo Departamento de Energia, o Departamento de Assuntos de Veteranos (felizmente, como os veteranos têm um risco elevado de câncer de pulmão) e outros.
O que sobre o Medicare?
Em abril, o Comitê Consultivo de Desenvolvimento e Cobertura de Evidências do Medicare (MEDCAC) votou contra a cobertura do rastreamento do câncer de pulmão por LDCT para os beneficiários - em outras palavras, não é coberto como um "benefício essencial para a saúde" sem custo. A razão é que eles não estão confiantes de que os benefícios superem os danos nessa população. Em contraste com as seguradoras privadas, os benefícios do Medicare não são cobertos pelo Affordable Care Act . A decisão final não será tomada até fevereiro de 2015.
Quem está em apoio à triagem de câncer de pulmão?
Uma rápida revisão da Web encontra as seguintes organizações para apoiar o rastreio do cancro do pulmão (são contra a decisão do Medicare :)
- A Associação Médica Americana (AMA)
- O Colégio Americano de Radiologia (ACR)
- A Lung Cancer Alliance (LCA) - LCA apresentou um pedido formal de uma Determinação de Cobertura Nacional para o rastreio do cancro do pulmão.
- Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF)
- A Sociedade Americana de Oncologia Clínica
- A American Cancer Society (ACS)
- A Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS)
- Muitos Senadores e Representantes do Estado
Quem não apóia a triagem de câncer de pulmão
Em outubro de 2016, a Academia Americana de Medicina de Família declarou que há evidências suficientes para decidir a favor ou contra a triagem.
Argumentos / contra-argumentos em apoio à triagem de câncer de pulmão - Comparando maçãs com maçãs
- Medicina baseada em evidências . O rastreio do cancro do pulmão foi mostrado através de medicina baseada em evidências para salvar vidas. Um estudo recente diz que o rastreio do cancro da mama não o faz. Uma revisão recente do PLos One concluiu que as mamografias de rastreamento têm um efeito modesto sobre a mortalidade em mulheres de 50 a 69 anos e efeitos não significativos para mulheres acima de 70 anos. Espera-se que o rastreamento do câncer de pulmão diminua significativamente as mortes por Grupo etário Medicare. Apesar disso, o Medicare paga por mamografias, mas não paga pelo rastreio do cancro do pulmão.
- Questões de custo - O custo para cobrir o rastreio do cancro do pulmão para os beneficiários do Medicare é substancial, mas se traduz em cerca de US $ 3 por mês por beneficiário. O custo do rastreio do cancro da mama para os beneficiários do Medicare é de cerca de 2,50 dólares por mês. Observe que os US $ 3 por mês para o rastreamento do câncer de pulmão incluem acompanhamento (por exemplo, para procurar falsos positivos), mas os US $ 2,50 por mês para rastreamento do câncer de mama não incluem testes e procedimentos de acompanhamento. Analisando outros números em outros estudos, estima-se que custaria à Medicare US $ 2 bilhões por ano para oferecer exames de câncer de pulmão contra os 1,08 a 1,36 bilhão de mamografias. Considere que os beneficiários femininos e masculinos se beneficiariam de exames de pulmão, mas na maioria das vezes, apenas mulheres recebem mamografias. Eu não vou entrar no custo do tratamento. A triagem, é claro, aumentaria o número de cirurgias de câncer de pulmão devido ao aumento dos diagnósticos em estágio inicial e, é claro, é mais caro cobrir os custos de sobrevivência e acompanhamento do câncer do que a morte. Poderíamos pesar os custos desse tratamento dos cânceres de pulmão em estágio inicial com os custos do tratamento do câncer de pulmão em estágio avançado e das preocupações com o fim da vida, mas prefiro não ir até lá. Da cabeceira, não há comparação. Sim, eu já vi dor quando as pessoas se recuperam de uma cirurgia, mas não se compara à dor no final da vida com metástases ósseas e falta de ar.
- Argumento para focar a cessação do tabagismo . Sim, isso é importante, no entanto, não ajudará aqueles que são candidatos a exames que desistiram nos últimos 15 anos. É interessante notar novamente que, como observado acima, a triagem melhora a taxa de abandono do tabagismo em algumas pessoas (e mais efetivamente com base nos números do que nos programas e ajudas disponíveis). Mas, muito importante - se quisermos tratar os que estão em risco de câncer de pulmão igualmente para aqueles em risco de outras formas de câncer, precisamos fazer uma das duas coisas. O Medicare deve cobrir o rastreio LDCT para o cancro do pulmão, ou usar a mesma forma de discriminação contra pessoas em risco de outras formas de rastreio do cancro. Por exemplo, se o Medicare preferir pagar pela cessação do tabagismo em vez do rastreio do câncer de pulmão, segue-se logicamente que deve pagar para educar as mulheres a amamentar seus filhos, em vez de pagar por mamografias. Também se seguiria que o Medicare deveria focar no estímulo ao exercício em vez de cobrir as colonoscopias, já que o câncer de cólon está associado a um estilo de vida sedentário em alguns casos. (Sim, estou sendo faceto, mas é importante continuar a comparar maçãs com maçãs, e essa decisão me preocupa que o estigma do câncer de pulmão pode ter um papel importante na decisão.) Em sua aula de história mundial este ano, um dos meus crianças foi feita esta pergunta. "Qual foi o pior lugar para ser escravo?" A resposta estava no Caribe, porque em vez de alimentar e cuidar do escravo, era mais barato "usá-lo" e comprar outro. Por algum motivo, esse pensamento continuava me lembrando enquanto eu vasculhava esse argumento.
- Falsos positivos - Sim, o rastreio do cancro do pulmão resulta em falsos positivos. O mesmo acontece com o rastreio do cancro da mama. Falsos positivos foram notados em até 25% das pessoas que passaram pelo rastreamento do câncer de pulmão, exigindo mais exames e, às vezes, procedimentos invasivos. Dos pacientes acompanhados com mamografias anuais por 10 anos, a incidência de falsos positivos foi de 50 a 60%. Além disso, dos 90.000 pacientes acompanhados por 25 anos com mamografia, 22% foram superdiagnosticados ou tratados com terapia desnecessária. No entanto, a mamografia é um benefício coberto pelo Medicare, mas o rastreio do cancro do pulmão não é como se pensasse que os danos (falsos positivos, sobrediagnóstico) podem superar os benefícios (uma taxa de sobrevivência melhorada de 20%). de rosa se eles fossem tratar maçãs como maçãs e se recusassem a cobrir mamografias devido ao risco de falsos positivos?
- Exposição à radiação - Aprendemos que a exposição à radiação médica não é isenta de riscos.
- USPSTF Grau B - A Força-Tarefa Preventiva dos Estados Unidos emite "notas" que consideram o benefício de fornecer um serviço aos pacientes. O grau B significa que a USPSTF recomenda o serviço porque há uma alta certeza de que o benefício líquido é moderado ou de que há certeza moderada de que o benefício líquido é moderado a substancial. Para o rastreio do cancro do pulmão, o rastreio LDCT é classificado como Grau B para os pacientes apropriados, como discutido acima. O rastreio do cancro da mama através da mamografia é também considerado de grau B para as mulheres a cada 1 a 2 anos após os 40 anos de idade.
- Argumento sobre o que aprendemos com o rastreio do cancro da próstata - Outro argumento na Web é que devemos ser cautelosos em relação ao rastreio do cancro do pulmão e usar o exemplo do rastreio do cancro da próstata como exemplo. Durante anos, os homens foram encorajados a fazer exames de câncer de próstata, e os testes de PSA se tornaram uma palavra familiar. Uma revisão Cochrane de muitos estudos descobriu que o rastreamento do câncer de próstata não diminui a mortalidade específica por câncer de próstata (mortes) ou a mortalidade geral. Além disso, danos (de sobrediagnóstico e sobretratamento) foram classificados como comuns e moderados. A taxa de sobrevivência de 5 anos para o câncer de próstata é de 99%. Isso é comparar maçãs com maçãs?
- Os pacientes são experientes . Ao dizer que eles não têm certeza de que os benefícios superam os riscos nessa população, o Medicare está negando aos pacientes o direito de tomar decisões conscientes - decisões que geralmente são tomadas com a ajuda de um médico que, por sua vez, pode ajudar pacientes interessados em fazer exames pesar os riscos e benefícios para sua saúde e situação particular. As pessoas são obrigadas a tomar essas decisões diariamente - algumas das quais podem ser muito importantes para uma vida saudável, como ter bons pneus para o seu carro.
- Os pobres ficarão mais pobres (ou morrerão) e os ricos ficarão mais ricos (ou vivos). O custo da triagem de tomografia computadorizada varia, mas em geral estão na faixa de US $ 350. Algumas pessoas no Medicare podem pagar essa quantia, enquanto outras não. Estudos descobriram que as pessoas são menos propensas a realizar testes de triagem para detecção precoce de doenças quando têm que pagar por isso, e especialmente quando o custo exigiria que elas renunciassem a outra coisa, por exemplo, comida.
- Justiça. Parece uma injustiça baseada nas notas acima, que aqueles em risco de câncer de pulmão não estão sendo tratados igualmente. Como Martin Luther King disse certa vez: " Injustiça em qualquer lugar é uma ameaça à justiça em todos os lugares ". Quais outras ameaças se escondem no cuidado da saúde de nossos cidadãos?
Resumindo e Próximos Passos
Se você ou um ente querido satisfizer os critérios para o rastreio do cancro do pulmão, há esperança. Medicare ainda tem que tomar uma decisão final sobre a cobertura. Se você tem seguro privado suplementar (ou é um veterano, entre outras seguradoras), você está com sorte. Como mencionado acima, o Affordable Care Act exige que essas triagens sejam cobertas. Opções se você não tiver um suplemento incluem o pagamento pelo teste. Apesar de o Medicare atualmente não cobrir o rastreamento do câncer de pulmão, você tem o direito de fazer o teste e pagar por ele mesmo. Se um câncer de pulmão é descoberto quando você se paga por um teste de rastreamento, o Medicare seria obrigado a pagar por seus cuidados.
> Fontes
Centros de Medicare e Serviços Governamentais. Memorando de Decisão para Rastreio de Câncer de Pulmão com Tomografia Computadorizada de Baixa Dose. Acessado em 02/07/15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm
Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K. e D. Friedman. Conhecimento, atitudes e uso de Tomografia Computadorizada de Baixa Dose para Rastreamento do Câncer de Pulmão entre Médicos de Família. Câncer 2016. 122 (15): 2324-31.
Gross, G. et al. O custo do rastreio do cancro da mama na população do Medicare. JAMA Medicina Interna . 2013. 173 (3): 220-6.
IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M. e P. Dahm. Rastreio de câncer de próstata. Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas . 31 de janeiro de 2013.
Irvin, V. e R. Kaplan. Rastreamento de mamografia e mortalidade por câncer de mama: meta-análise de estudos quase-experimentais. PLoS One . 2014 2 de junho.
Tammemagi, M. et al. Impacto dos resultados do rastreamento do câncer de pulmão na cessação do tabagismo. Jornal do Instituto Nacional do Câncer . 2014. 106 (6): dju084.