Propagando informações desatualizadas e imprecisas
Copiar e colar é uma das funções mais úteis disponíveis para usuários de qualquer sistema de documentação eletrônica. Os médicos usam registros eletrônicos de saúde (EHRs) para documentar os detalhes de um atendimento médico. Tais detalhes incluem os sintomas que o paciente está relatando, exame físico, resultados de testes, diagnóstico, avaliação e planos de tratamento. Quando o problema do paciente é recorrente ou crônico, o clínico precisa documentar atualizações sobre o mesmo problema repetidamente.
Para aumentar a eficiência, o clínico pode usar copiar e colar para trazer partes da documentação de um registro para o seguinte.
Embora copiar e colar seja uma ferramenta conveniente para clínicos ocupados, pode levar a erros imprecisos, enganosos e potencialmente perigosos no EHR . Preocupações também foram levantadas sobre os enfermeiros que usam copiar e colar e copiar para frente em folhas de fluxo, resultando em informações potencialmente imprecisas ou desatualizadas sendo transportadas. Este artigo se concentrará nas armadilhas clínicas do copy-paste inapropriado.
Informações desatualizadas que afetam o atendimento ao paciente
O principal problema é que as informações que eram precisas tornam-se imprecisas se não forem atualizadas para refletir o status atual do paciente. Com copiar e colar, é muito fácil propagar informações e deixar de atualizá-las.
Por exemplo, considere a seguinte descrição de um paciente hospitalizado por pneumonia que desenvolve inchaço da perna esquerda no terceiro dia do curso do hospital.
O médico assistente pede um ultra-som para determinar se o inchaço nas pernas é devido a uma trombose venosa profunda ( coágulo sanguíneo ). O breve resumo no final da nota do médico inclui a descrição do tratamento da pneumonia do paciente, bem como a seguinte declaração:
“Pernas esquerdas inchando. Ultrassonografia venosa com Doppler foi solicitada. ”
Mais tarde naquele dia, o médico descobre que o ultrassom é negativo.
No dia seguinte, para economizar tempo, ela usa a função copiar e colar e insere a mesma declaração resumida do dia anterior na nota. Mas ela não atualiza a nota com os resultados do ultrassom.
Como ela não atualizou as informações, o registro agora está desatualizado e, portanto, impreciso. Ele afirma que o status do ultrassom é “ordenado”, mas o ultrassom foi realmente executado e os resultados são conhecidos.
Menos e Menos Notas de EHR inseridas manualmente
Registros médicos desatualizados e imprecisos podem afetar a segurança do paciente, especialmente quando outros clínicos (como especialistas e consultores) confiam na nota para se manterem atualizados com o progresso do paciente. O potencial de erro é multiplicado se a informação imprecisa for propagada ao longo do registro do paciente no EHR e em outros sistemas de informações de saúde conectados.
Esse problema pode ocorrer em registros de pacientes internados e ambulatoriais. Em 2013, o professor assistente Daryl Thornton da Case Western Reserve University em Cleveland conduziu um estudo que encontrou 82% das anotações em uma unidade de terapia intensiva criada por médicos residentes (em treinamento) e 74% das anotações criadas por médicos assistentes (totalmente treinados) pelo menos 20% copiou as informações na seção que contém a avaliação e o plano.
Em agosto de 2017, um estudo também foi publicado no Journal of American Medical Association (JAMA), que mostrou que a situação relativa aos dados de copiar e colar continua preocupante até o momento. Pesquisadores da Universidade da Califórnia, em São Francisco, analisaram as notas de progresso do paciente internadas, escritas por 460 médicos durante um período de 8 meses. Eles concluíram que menos de um quinto das notas foi inserido manualmente. Frequentemente, os médicos copiavam ou importavam suas entradas. Os residentes usaram essas técnicas com mais frequência do que os estudantes de medicina, os primeiros entraram com pouco mais de 10% de suas anotações manualmente.
Outra desvantagem de copiar e colar é que desencoraja os médicos de exercerem habilidades de pensamento crítico na análise, resumo e comunicação do estado do paciente em notas de progresso.
Com o recurso de copiar e colar, as anotações de progresso podem facilmente ficar inchadas com informações estranhas e desatualizadas, ao mesmo tempo em que ocultam os detalhes mais importantes sobre o status de um paciente.
Recomendações de Melhores Práticas para Combater Riscos
A American Health Information Management Association recomenda que “ O uso da funcionalidade copiar / colar nos EHRs deve ser permitido somente na presença de controles técnicos e administrativos fortes, que incluem políticas e procedimentos organizacionais, requisitos para participação em treinamento e treinamento de usuários e monitoramento contínuo. . "
Embora o copy-paste possa aumentar a eficiência em certas circunstâncias, os benefícios precisam ser ponderados em relação ao potencial para criar documentação desatualizada, imprecisa e desnecessariamente extensa no EHR.
Para aumentar a segurança do paciente e a qualidade das anotações, diferentes estratégias foram propostas. Por exemplo, de acordo com as políticas hospitalares e institucionais atuais, o conteúdo copiado e importado deve ser claramente identificável e o autor original, a hora e a data de entrada devem ser anotadas. Além disso, o autor final precisa estar ciente de que ele ou ela é responsável por todo o conteúdo do documento assinado. Isso deve encorajar os médicos a atualizar e revisar meticulosamente suas anotações. Muitas grandes instituições de saúde agora também proíbem ou restringem os estudantes de copiar notas.
Geralmente, uma abordagem ponderada e ponderada tem sido favorecida, o que precisa incluir a educação do pessoal e o monitoramento cuidadoso das anotações.
> Fontes:
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