Como as companhias de seguros privadas tiram dinheiro do governo
Você pode não sentir o aperto, mas o governo federal certamente sente. As companhias de seguros privadas podem lucrar com o governo quando oferecem a você o que parece ser um serviço de atendimento domiciliar "gratuito". Se você já teve uma avaliação de risco em casa do Medicare, você pode querer saber como sua companhia de seguros pode estar usando suas informações de saúde.
A diferença entre o Medicare Original e o Medicare Advantage
Original Medicare é o que você sempre soube como Medicare.
Ele surgiu com as Emendas da Previdência Social de 1965 e oferece tanto seguro hospitalar (Parte A) quanto seguro médico (Parte B) . Em 2006, o Medicare Part D foi adicionado como uma parte opcional do Medicare que fornece cobertura de medicamentos prescritos .
Isso explica as partes A, B e D, mas e a Parte C?
É aqui que entra o Medicare Advantage. Medicare Parte C, também conhecido como Medicare Advantage (anteriormente Medicare + Choice), é uma alternativa ao Medicare Original . Um plano Medicare Advantage pode ou não incluir benefícios de cobertura da Parte D.
Todos os planos do Medicare Advantage cobrem o que a Parte A e a Parte B fazem, mas podem, se desejarem, oferecer-lhe serviços adicionais. Por quê? Porque, em vez de serem administrados pelo governo, esses planos são administrados por companhias de seguros privadas.
Como o governo federal trabalha com companhias de seguros privadas
Por que uma companhia de seguros privada quer inscrever pessoas no Medicare?
Por definição, os beneficiários terão 65 anos ou mais ou, se forem mais jovens, terão deficiências duradouras . Não importa como você olhe para isso, eles correm um risco maior de ter problemas médicos crônicos que provavelmente exigem mais gastos com a saúde.
Empresas com fins lucrativos entraram no negócio do Medicare porque o governo federal as paga para fazê-lo.
O governo paga uma quantia "per capita" por mês para cuidar de você. Isso significa que há uma taxa padrão paga pelo governo para cada pessoa que se inscrever para um plano Medicare Advantage. O montante que a companhia de seguros é reembolsada, no entanto, fica maior com cada condição médica crónica que você tem. Isto é baseado em uma pontuação calculada de avaliação de risco do Medicare.
Como funcionam as avaliações de risco do Medicare
É do interesse de uma seguradora ter acesso a um registro médico bem documentado que relacione o máximo possível de condições médicas crônicas. Desta forma, eles podem obter uma maior pontuação de avaliação de risco do Medicare e mais financiamento federal.
A questão é se eles usarão ou não esse dinheiro extra para cuidar de você ou se escolherão embolsar esses dólares.
Na realidade, as seguradoras privadas não têm acesso direto aos seus registros médicos. Os registros médicos são protegidos por sua unidade de saúde, não pela companhia de seguros. A seguradora só pode ver os diagnósticos cobrados pelos seus médicos e outros profissionais de saúde. Facilmente, pode haver informações anotadas em seu prontuário que não são faturadas no sistema.
Para maximizar as pontuações de avaliação de risco do Medicare, sua seguradora pode enviar seu próprio médico para sua casa para obter essas informações.
Eles não podem confiar na informação dada pelo telefone. Para que as informações contem para uma pontuação de avaliação de risco do Medicare, deve haver um encontro cara a cara com um médico.
A avaliação em casa
Sua companhia de seguros pode entrar em contato com você para uma visita domiciliar opcional. Pode ser rotulado de uma visita física anual ou de bem-estar. De qualquer forma, eles promovem o serviço como uma maneira de garantir que seus clientes sejam saudáveis e seguros em suas casas. Melhor ainda, eles oferecem gratuitamente.
É uma ótima técnica de marketing, e muitos idosos adoram. Você tem uma hora de contato com um médico no conforto da sua própria casa, quando muitas vezes você tem tempo limitado em um consultório médico.
O médico visitante revisa seus medicamentos, seu histórico médico, sua história familiar, sua história social e realiza um exame físico simples, incluindo uma verificação da pressão arterial . Embora este médico não o trate ou prescreva medicação, todas as informações coletadas serão compartilhadas com seu médico de atenção primária. Mais importante, para a companhia de seguros, os dados coletados podem ser usados para aumentar a pontuação da avaliação de risco do Medicare.
Essas visitas realmente melhoram a qualidade do atendimento que alguém recebe a longo prazo? Isso raramente foi encontrado para ser o caso. O que eles demonstraram, no entanto, é melhorar a lealdade dos membros a um determinado plano de seguro. Mais ao ponto, eles aumentaram significativamente os gastos federais com o Medicare.
O verdadeiro custo da vantagem do Medicare
Quer você vá pela rota Original Medicare ou Medicare Advantage, você ainda está à disposição para pagar os prêmios da Parte A e da Parte B ao governo. Felizmente, a maioria das pessoas pode obter seus prêmios da Parte A de graça . Se você escolher um plano Medicare Advantage, você também pode pagar um prêmio mensal para a companhia de seguros. Muito poucos planos de Medicare Advantages estão disponíveis sem um prêmio, embora alguns existam.
Mesmo que sua pontuação de risco no Medicare seja maior, o seu plano Medicare Advantage custará exatamente o mesmo. Sua companhia de seguros obtém o dinheiro extra, mas esse dinheiro não é destinado a você. A empresa o financia e decide como gastá-lo.
Estima-se que os planos Medicare Advantage sobrecarregaram o governo em quase US $ 70 bilhões de 2008 a 2013, com base em escores de risco do Medicare ajustados de forma inadequada. Se a tendência continuar, a solvência do Medicare (quanto tempo durará o Fundo Fiduciário do Medicare) pode estar em risco.
A questão permanece: o Medicare Advantage é vantajoso na perspectiva da análise de custos? Em 2012, o The Commonwealth Fund descobriu que 75 por cento dos planos do Medicare Advantage gastavam mais em atendimento do que o Medicare Original. Planos Medicare Advantage em algumas cidades, no entanto, foram mais bem sucedidos em manter os custos mais baixos do que o Medicare tradicional.
Podemos nos dar ao luxo de entregar o Medicare às companhias de seguro se continuarem a colocar lucros diante das pessoas?
> Fontes:
> A vantagem do Medicare custa menos que o Medicare tradicional? Site do Fundo da Commonwealth. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Publicado a 28 de janeiro de 2016.
> Como funcionam os planos de benefícios do Medicare? Site do Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Vantagem do Medicare. Site da Fundação Henry J. Kaiser Family. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Publicado em 11 de maio de 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Por que a vantagem do Medicare custa aos contribuintes bilhões mais do que deveria. O site do Center for Public Integrity. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Publicado em 4 de junho de 2014.
> Compreender o ajuste do risco na vantagem do Medicare. O site da Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Publicado em fevereiro de 2016.