Linfoma raro ocorre sem linfonodomegalia
O linfoma hepatoesplênico de células T (HSTCL) é um linfoma muito raro. Conhecida clinicamente como “linfoma de células T hepatoesplênicas γ δ”, essa doença foi apenas raramente relatada na literatura científica e, portanto, sua verdadeira incidência é desconhecida.
O HSTCL tem sido freqüentemente visto em homens mais jovens, embora casos envolvendo mulheres e crianças também tenham sido documentados. Além disso, parece haver uma ligação para o aumento do risco de HSTCL em pacientes imunocomprometidos.
Com base em casos publicados, é provável que o HSTCL seja diagnosticado erroneamente no início e tem um prognóstico relativamente fraco.
Sintomas
- Mal-estar generalizado
- Fadiga
- Sintomas de contagens sanguíneas baixas (anemia, trombocitopenia)
- Anemia pode produzir fadiga, cansaço
- Trombocitopenia pode causar fácil hematomas ou sangramento
- Sintomas constitucionais, incluindo os seguintes:
- Febres inexplicadas
- Perda de peso sem tentar perder peso
- Suores noturnos que encharcam sua camisa ou lençol
- Plenitude abdominal, aperto ou dor (devido ao aumento do fígado, aumento do baço)
- Falta de quaisquer gânglios linfáticos inchados detectáveis
- Em contraste com muitos linfomas, este normalmente não envolve nenhum linfonodo detectável, ou nódulos e inchaços, que você possa sentir sob a pele no pescoço, axilas ou virilha.
Fatores de risco
- O sexo masculino tem sido tradicionalmente considerado um fator de risco baseado na primeira série de casos publicada.
- Uso continuado de imunossupressão, seja atualmente ou nos últimos anos:
- Medicação para transplante de órgãos
- Terapia sistêmica para doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou colite ulcerativa)
- Histórico médico:
- Transplante renal ou outro transplante de órgão sólido
- História da malária
- História Doença de Hodgkin EBV-positiva
Embora o perfil acima tenha sido compilado, deve-se notar que as descrições do HSTCL são baseadas em um número relativamente limitado de casos.
Acredita-se que o HSTCL seja responsável por menos de 2% de todos os linfomas de células T periféricas.
Apesar de sua causa desconhecida, aproximadamente 10 a 20% dos pacientes afetados por esse linfoma têm história prévia de imunossupressão crônica, como transplante de órgão sólido, doença linfoproliferativa, doença inflamatória intestinal, infecção por hepatite B ou terapia imunossupressora.
Examinando a imunossupressão
Em um estudo de Parakkal e colaboradores, 25 casos de HSTCL foram identificados entre pacientes em uso de terapia imunossupressora. Vinte e dois (88 por cento dos pacientes) tinham doença inflamatória intestinal e três tinham artrite reumatóide. Quatro casos (16 por cento) foram em mulheres e quatro pacientes foram acima de 65 anos de idade. Vinte e quatro casos (96 por cento) também receberam um imunomodulador (azatioprina, 6-mercaptopurina ou metotrexato). Dois pacientes receberam apenas adalimumab.
No estudo de Deepak e colegas, um total de 3.130.267 relatórios foram baixados do sistema de notificação de eventos adversos do FDA (2003-2010). Noventa e um casos de NHL de células T com inibidores de TNF-α foram identificados na AERS da FDA e nove casos adicionais foram identificados usando a pesquisa bibliográfica. Um total de 38 pacientes tinham artrite reumatóide, 36 casos tinham doença de Crohn, 11 tinham psoríase, nove tinham colite ulcerativa e seis tinham espondilite anquilosante.
Sessenta e oito dos casos (68 por cento) envolveram exposição a um inibidor de TNF-α e a um imunomodulador (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato, leflunomida ou ciclosporina). O linfoma hepatoesplênico de células T (HSTCL) foi o subtipo mais comumente relatado, enquanto a micose fungóide / síndrome de Sezary e o HSTCL foram identificados como mais comuns com a exposição ao inibidor de TNF-α.
Diagnóstico
O linfoma hepatoesplênico de células T pode levar um longo tempo para ser diagnosticado, já que muitas condições mais comuns podem ser consideradas primeiro. O diagnóstico é baseado em amostras de biópsia de medula óssea, fígado e / ou baço e análise de citometria de fluxo.
Recomenda-se a revisão do material de biópsia por um hematopatologista especialista.
As biópsias da medula óssea mostram células hipercelulares (espaço extra ocupado pelas células) devido às células linfóides atípicas, mas as alterações foram descritas como sutis. Belhadj e colegas observaram o seguinte em seu relatório de 2003 sobre uma série de 21 pacientes com HSTCL:
Esse envolvimento sutil não foi reconhecido imediatamente em seis pacientes, levando a diagnósticos incorretos de medula hipercelular reativa em cinco pacientes e de leucemia mielomonocítica crônica em outro paciente com monocitose evidente no exame inicial.
No entanto, este grupo de pesquisa também observou um padrão de infiltração caracteristicamente sinusal na biópsia de rotina da medula óssea: “… uma distribuição sinusal peculiar das células tumorais que, no exame inicial, é freqüentemente sutil e, portanto, difícil de reconhecer sem imuno-histoquímica”.
Testes laboratoriais especializados, como citometria de fluxo e imunofenotipagem de amostras de biópsia, são ferramentas essenciais para o diagnóstico de HSTCL, mas os pesquisadores observam a importância de ter um alto índice de suspeita clínica.
Exame físico e exames laboratoriais também podem ser sugestivos. Achados no exame físico, incluindo baço e fígado aumentados, podem estar presentes. O hemograma completo pode apresentar anormalidades como trombocitopenia (contagem baixa de plaquetas), anemia (contagem baixa de hemácias) e leucopenia (contagem baixa de leucócitos. Os testes hepáticos podem ser essencialmente normais ou apresentar enzimas elevadas.
História Natural e Prognóstico
O HSTCL é caracterizado pela infiltração dos linfócitos cancerígenos nos espaços cavernosos do fígado, baço e medula óssea - tudo isso sem o aumento dos linfonodos ou da linfadenopatia.
A invasão das células do linfoma pode levar ao aumento significativo do baço e do fígado. Contagens baixas significativas são menos comuns, além de contagens baixas de plaquetas, que podem ser graves.
Até 80 por cento das pessoas com HSTCL têm os chamados sintomas B, que incluem febre, suores nocturnos e perda de peso involuntária. O curso clínico é altamente agressivo, com sobrevida global mediana de cerca de um ano a partir do momento do diagnóstico; no entanto, há muita incerteza em relação aos possíveis melhores resultados com detecção precoce e tratamento adequado.
O transplante autólogo ou alogênico deve ser considerado, bem como o recrutamento de pacientes para ensaios clínicos. Embora os dados para apoiar essas estratégias agressivas sejam limitados, o resultado é ruim apenas com a quimioterapia.
Tratamento
Uma vez que o diagnóstico de HSTCL seja confirmado e a avaliação do estadiamento esteja concluída, a terapia deve ser iniciada imediatamente, pois a doença pode progredir rapidamente. Nenhuma terapia padrão existe devido à raridade desta doença; no entanto, regimes de quimioterapia foram introduzidos com base na extrapolação de estudos em outros linfomas agressivos. O transplante de células-tronco hematopoiéticas e a participação em ensaios clínicos podem estar entre as opções consideradas.
> Fontes:
> Belhadj K, Reyes F, Farcet JP, et al. O linfoma hepatoesplênico de células T gammadelta é uma entidade clinicopatológica rara com resultados ruins: relato de uma série de 21 pacientes. Sangue. 2003; 102 (13): 4261-9.
> Brinkert F, Arrenberg P, Krech T, e outros. Dois casos de linfoma de células T hepatoesplênicas em adolescentes tratados por hepatite autoimune. Pediatria . 2016; 138 (3) .pii: e20154245.
> Deepak P, Sifuentes H, Sherid M, et al. Os linfomas não-Hodgkin de células T comunicaram ao FDA AERS inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α): resultados do estudo REFURBISH. Sou J Gastroenterol. 2013; 108 (1): 99-105.
> Parakkal D, Sifuentes H, Semer R, et al. Linfoma de células T hepatoesplênicas em pacientes recebendo terapia com inibidores de TNF-α: expandindo os grupos de risco. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 1150-6.