Todos os anos, 15.000 urologistas de todo o mundo participam da reunião anual da American Urology Association (AUA) para apresentar suas descobertas mais recentes de pesquisas médicas em andamento e compartilhar os mais recentes avanços no manejo do câncer de próstata. O evento de maio de 2017 revelou progressos na busca de alternativas à biópsia de agulha aleatória de 12 núcleos da próstata.
Aqui, discutiremos duas dessas novas alternativas - o exame de sangue OPKO 4k e a ressonância magnética multiparamétrica 3T (MP-MRI). Ambos efetivamente reduzem a necessidade de usar uma biópsia aleatória de 12 núcleos.
Mais de um milhão de homens são submetidos à biópsia aleatória de 12 núcleos a cada ano. Este procedimento leva a infecções graves, impotência e outras complicações. O pior de tudo, resulta no diagnóstico desnecessário do câncer de próstata grau 6 para mais de 100.000 homens por ano; Nos últimos 10 anos, os especialistas descobriram que o grau 6 nunca deveria ter sido considerado câncer , já que não tem potencial metastático. No entanto, depois de ser diagnosticado com Grau 6 - quase sempre como resultado de uma biópsia aleatória de 12 núcleos -, mais de 50.000 homens passam anualmente por cirurgia radical ou radiação para tratar essa condição essencialmente inofensiva. É fácil entender por que as alternativas à biópsia de 12 núcleos são benéficas e estimulantes.
Benefícios de um simples exame de sangue
Em uma apresentação no AUA 2017, o Dr. Stephen Freedland, do Cedars Sinai, em Los Angeles, discutiu a capacidade do teste sanguíneo OPKO 4K de prever câncer de próstata clinicamente significativo (CSC). Isso é definido como o câncer de próstata Gleason 7 ou superior , o tipo de câncer de próstata que precisa ser tratado.
Ele e seus co-investigadores compararam o teste OPKO com um algoritmo PSA padrão, reforçado por outros importantes fatores preditivos, como a idade do paciente e o exame retal digital.
O teste envolveu 366 homens e o teste OPKO demonstrou uma melhora estatisticamente significativa na precisão do algoritmo PSA para prever o CSC. O teste também foi encontrado para ser preciso em homens afro-americanos (uma população com maior incidência do mundo de câncer de próstata). Como é um exame de sangue simples, o OPKO é o primeiro passo lógico para a avaliação de homens não diagnosticados com níveis de PSA acima do normal para sua idade.
Avanços na imagem da próstata
Historicamente, os exames de próstata eram terrivelmente imprecisos. Mesmo agora, a varredura é tão nova que o diagnóstico do câncer de próstata ainda depende muito da biópsia aleatória de 12 núcleos. É por isso que a imagem é uma das áreas mais quentes e de desenvolvimento mais rápido da pesquisa sobre o câncer de próstata.
Existem vários aspectos revolucionários na imagiologia com ressonância magnética multiparamétrica (MP-MRI):
- MP-MRI, em vez de biópsia aleatória, pode ser o primeiro passo do diagnóstico. Uma varredura pré-formada em um centro de excelência é muito mais precisa do que uma biópsia aleatória para detectar câncer de próstata clinicamente significativo.
- Se a varredura detectar uma anormalidade, as biópsias por agulha podem ser direcionadas diretamente para o tumor em potencial usando um número limitado de biópsias direcionadas. Se o câncer estiver presente, as informações sobre a nota de Gleason são mais precisas.
- A determinação do estágio do câncer é muito mais precisa. Por exemplo, a invasão do câncer da vesícula seminal (fora da glândula) é muito mais fácil de detectar por MP-MRI do que com uma biópsia aleatória.
- Homens com câncer de baixo grau, que decidiram monitorar sua situação com vigilância ativa, têm a alternativa de usar MP-MRI em vez de fazer biópsias aleatórias de 12 núcleos de forma regular e contínua.
Um dos avanços mais importantes no campo da imagem da próstata tem sido o desenvolvimento de um sistema uniforme para quantificar pontos anormais (também conhecidos como “lesões”). O mais popular, Sistema de Relatório e Dados de Imagem da Prostata (PI-RADS), classifica as lesões em uma escala de um a cinco. Os pacientes devem perceber que esse sistema é novo, e os médicos que leem esses exames ainda estão aprendendo a usar o PI-RADS em sua maior vantagem.
Os médicos Peter Pinto e Peter Choyke, do Instituto Nacional do Câncer, relataram a precisão do PI-RADS na detecção de câncer de próstata clinicamente significativo (CSC), que novamente foi definido como Gleason 7 ou superior. Eles avaliaram 339 pacientes que se submeteram a uma MP-MRI. As lesões anormais foram avaliadas posteriormente por meio de uma biópsia direcionada. Quando as lesões do nível 5 do PI-RADS foram biopsiadas, o CSC foi diagnosticado 72% das vezes. No entanto, apenas 22 por cento das lesões PI-RADS 4, 12 por cento das lesões PI-RADS 3 e 10 por cento das lesões PI-RADS 2 mostraram CSC.
Com base nessas informações obtidas de um importante centro de excelência, parece lógico considerar a realização de uma biópsia direcionada para homens que têm lesões PI-RADS 4 e 5 e simplesmente monitorar homens repetindo a MP-MRI em 6 a 12 meses se um PI -RADS 1, 2 ou 3 lesão é detectada.
Qual a precisão dessas varreduras?
De acordo com pesquisas adicionais no sistema PI-RADS para leitura de MP-MRI, de autoria do Dr. Gerald Andriole e outros, a atribuição correta da pontuação do PI-RADS por radiologistas treinados requer talento inato, não apenas experiência. Resultados precisos não dependem apenas da longa experiência com leitura de varreduras. Neste estudo, os pesquisadores analisaram a precisão da leitura do PI-RADS de quatro radiologistas de experiência variada e descobriram que a precisão não foi melhorada por uma maior experiência.
Neste estudo, uma biópsia direcionada foi usada para medir a precisão quando o radiologista atribuiu uma lesão no nível 4 ou 5 do PI-RADS, se a biópsia mostrou um escore de Gleason de 7 ou acima. No estudo, as imagens para esses pacientes foram desidentificadas e então carregadas por um terceiro cego. Os radiologistas, portanto, interpretaram todas as ressonâncias magnéticas da próstata de forma independente. Uma leitura “equivocada” foi definida como a atribuição de PI-RADS 4 ou 5 com uma biópsia de acompanhamento que mostrasse Gleason 6 ou nenhum tipo de câncer. Outra leitura “errada” foi a atribuição de PI-RADS 1, 2 ou 3 quando o resultado da biópsia foi Gleason 7 ou acima.
A acurácia das leituras do médico variou de 56% a 75% e achados mais precisos não se correlacionaram com a duração da experiência do médico ao ler MP-MRI. Então, o que isso significa para um paciente? Acontece que uma compilação de interpretações de todos os quatro radiologistas deu os resultados mais precisos. Isso sugere que a interpretação consensual da ressonância magnética da próstata pode ser uma maneira de melhorar a precisão da previsão.
Qual o impacto dos níveis de testosterona nos exames?
Agora que a MP-MRI está aumentando em popularidade, outra importante questão surgiu: “Como os baixos níveis de testosterona afetam a precisão das varreduras de MP-MRI?” Esta é uma questão crítica. À medida que os homens envelhecem, seus níveis de testosterona freqüentemente diminuem. Como a redução da testosterona é bem conhecida por ter um efeito anticancerígeno, como esses baixos níveis de testosterona podem afetar a MP-MRI?
Outro estudo, também originário do National Cancer Institute, analisou 522 pacientes com hipogonadismo. Seu PSA mediano foi de 6,66 e a mediana de testosterona foi de 171. Esses 522 homens foram comparados com outro grupo muito maior de homens cuja mediana de testosterona foi de 311. Acontece que os resultados de imagem entre os dois grupos foram semelhantes, embora houvesse um taxa de detecção de câncer clinicamente significativo nos homens com hipogonadismo (28,8% vs. 37%). No entanto, as taxas de detecção quando uma biópsia direcionada foi realizada foram semelhantes (40,4 por cento versus 43,6 por cento).
Dos 522 homens, 78 passaram a ser tratados com cirurgia. Os relatórios finais de patologia nestes 78 pacientes (em comparação com outro grupo de homens tratados cirurgicamente com testosterona normal), apresentaram uma taxa mais alta de melhora do escore de Gleason (22,2 por cento vs. 12,5 por cento), invasão vesical seminal mais freqüente (11,1 por cento vs 6,0 por cento) e invasão linfonodal mais frequente (11,1 por cento vs 7,5 por cento). Com base nos resultados deste estudo, os baixos níveis de testosterona devem fazer com que os médicos sejam um pouco mais cautelosos com os resultados favoráveis relatados na MP-MRI.
Outro estudo da Universidade da Califórnia, em San Francisco, avaliou o quão bem PI-RADS prevê os achados patológicos após a cirurgia (presumivelmente em homens com testosterona normal). Neste estudo de 121 pacientes, os pesquisadores analisaram o quão bem PI-RADS previu a ocorrência de um alto escore de Gleason (4 + 3 = 7 ou superior) ou disseminação de câncer fora da cápsula da próstata. A MP-MRI antes da cirurgia indicou que 69 dos 73 pacientes com patologia adversa tinham ou PI-RADS 4 ou 5. Enquanto os autores concluíram que uma pontuação PI-RADS de 4 ou 5 é altamente sensível para a detecção e predição de resultados adversos. patologia, o PI-RADS 4 ou 5 prediz uma patologia adversa em algum grau. Por exemplo, de todos os homens com PI-RADS 4 ou 5 antes da cirurgia, apenas dois terços apresentaram patologia adversa.
A MP-MRI também oferece uma vantagem significativa sobre a biópsia aleatória de 12 núcleos para homens em vigilância ativa - uma maneira cada vez mais preferida de gerenciar o câncer de próstata grau 6. Pesquisas modernas concluíram que o Grau 6 não tem potencial metastático. Em outras palavras, não pode se espalhar e não é realmente um câncer. A vigilância ativa permite que os homens adiem com segurança a cirurgia ou a radiação por muitos anos.
Vigilância Ativa e Câncer de Próstata Grau 6
Se é verdade que os homens em observação de vigilância ativa não devem se preocupar com o Grau 6, a preocupação real é a possibilidade de abrigar um câncer de Grau 7 ou superior que tenha sido perdido pela biópsia inicial aleatória. Estudos mostram que a biópsia aleatória perde doença de alto grau em 25% das vezes. O estudo da UCSF, citado acima, relatou que a MP-MRI detecta Gleason 4 + 3 = 7 ou mais em 95% das vezes. Claramente, este estudo apóia a premissa de que homens com Gleason 6 que estão contemplando a vigilância ativa devem passar por uma MP-MRI para garantir que não haja CSC que tenha sido perdido pela biópsia aleatória.
Em outro estudo, um grupo de médicos com sede em Ann Arbor, Michigan, também analisou a questão da MP-MRI em homens que buscavam vigilância ativa. Eles fizeram uma revisão retrospectiva de 225 homens, 209 com Gleason 3 + 3 = 6 e 16 com Gleason 3 + 4 = 7. Todos foram submetidos a MP-MRI seguido por uma biópsia direcionada se houvesse uma lesão suspeita. Os resultados indicaram que, sem passar por uma MP-MRI, 12 pacientes com doença de grau mais alto teriam sido perdidos e teriam sido inapropriadamente colocados em vigilância ativa. A biópsia direcionada mostrou um escore de Gleason que melhorou para Gleason 4 + 3 = 7 em dois pacientes, para Gleason 4 + 4 = 8 em 9 pacientes e para Gleason 4 + 5 = 9 em um paciente.
Uma palavra de
A biópsia aleatória de 12 núcleos, desenvolvida pela primeira vez no final dos anos 80, foi, de uma só vez, a única maneira de diagnosticar o câncer de próstata em estágio inicial. No entanto, sabemos agora que, a cada ano, mais de 100.000 homens com doença grau 6 são diagnosticados por meio de biópsia aleatória. Este diagnóstico leva a tratamento desnecessário em 50.000 homens anualmente. Até aprendermos a neutralizar a terminologia assustadora associada ao Grau 6, a melhor proteção é evitar a biópsia de agulha de 12 núcleos ao acaso. Homens com níveis elevados de PSA devem considerar fazer um exame de sangue com OPKO 4K. Se os resultados do teste indicarem que o risco de doença de alto grau é superior a 10%, uma MP-MRI em um centro de excelência seria o próximo passo lógico.
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