Existem muitas barreiras para alcançar o cuidado ideal para o câncer de próstata . Em primeiro lugar, como veremos no final deste artigo, o câncer de próstata é complexo, o que significa que a determinação da terapia mais apropriada pode ser complicada. Em segundo lugar, a quantidade infinita de informações desorganizadas e desatualizadas na Internet é assustadora e incontrolável. Os médicos , sem falar dos pacientes, ficam sobrecarregados.
Terceiro, o tempo de contato entre pacientes e médicos está continuamente diminuindo devido à expansão das grandes empresas e do governo para o atendimento médico. Além desses problemas, considere como quase nenhum médico se especializa na seleção do tratamento . Eles meramente se especializam em cirurgia ou radiação, de modo que o processo de tomada de decisão é deixado para o paciente.
Os pacientes devem ser responsáveis pela escolha de um plano de tratamento?
Os médicos que cuidam de pacientes com câncer de próstata são sensíveis às limitações listadas acima. E eles percebem que há outros problemas também. A primeira é que os médicos têm um grande conflito de interesses. Eles são pagos para realizar apenas um tipo de terapia, cirurgia ou radiação . Como resultado, eles são reticentes em dar recomendações rigorosas de tratamento. Quantas vezes os pacientes ouviram de seu médico: “Você precisa ser aquele que decide”?
Segundo, prever a gravidade do câncer de um paciente é prejudicado pela natureza extremamente lenta do câncer de próstata.
Leva uma década para que o impacto de uma decisão de tratamento seja realizado. As previsões são ainda mais prejudicadas pelo perfil dos idosos de pacientes com câncer de próstata. A mortalidade da velhice costuma ser um risco maior do que o câncer em si. Por fim, no contexto desse câncer leve e de crescimento lento, o impacto do tratamento na qualidade de vida - coisas como impotência ou incontinência - pode ser maior do que o impacto na sobrevivência.
Quem está melhor posicionado para equilibrar as prioridades de qualidade de vida com a sobrevivência do que o paciente?
Conhecendo seu estágio
A participação no processo de seleção do tratamento é, portanto, inevitável para pacientes com câncer de próstata. A seleção do tratamento gira em torno do estágio do câncer, da idade do paciente e de seus objetivos de qualidade de vida. Como resultado, conhecer o estágio do câncer é crucial:
- Reduz o número de opções terapêuticas e evita a necessidade de vasculhar grandes quantidades de informações não essenciais.
- Melhora a comunicação entre médico e paciente. Os médicos podem pular explicações básicas sobre o palco e ir direto para uma discussão comparativa sobre os tratamentos mais usados para o estágio específico daquele indivíduo.
- É a melhor maneira de obter uma perspectiva precisa do risco de câncer e a urgência (ou a falta dela) de um tratamento mais agressivo (veja abaixo).
Os cinco estágios do azul
Há cinco estágios principais do câncer de próstata - Céu, Teal, Azure, Índigo, Real - cada um contendo três subtipos denominados Baixo, Básico e Alto , para um total de 15 níveis. As três primeiras etapas, Sky, Teal e Azure , são muito semelhantes às categorias de risco padrão das doenças de baixo, intermediário e alto risco , desenvolvidas por Anthony D'Amico, da Harvard Medical School.
Indigo e Royal representam câncer de próstata recidivado e avançado , respectivamente. Existem vários outros sistemas de preparação, mas todos eles têm deficiências. Apenas os estágios do azul representam todo o espectro do câncer de próstata.
O risco de morrer de câncer de próstata
Um dos maiores benefícios do estadiamento é que ele fornece uma visão sobre a gravidade da doença, que é um dos fatores mais importantes na determinação do tratamento ideal. A intensidade do tratamento deve ser proporcional à agressividade da doença. Os cânceres leves merecem tratamento leve. Cânceres agressivos requerem terapia agressiva.
Os efeitos colaterais persistentes relacionados ao tratamento são inaceitáveis se o câncer for leve, ao passo que mais efeitos colaterais podem ser aceitos quando a doença com risco de vida estiver presente. A Tabela 1 mostra quanto o risco de mortalidade varia entre os estágios.
Tabela 1: Risco de morrer por estágio
Estágio de azul | Grau de Intensidade do Tratamento Recomendado | Risco de morrer | % de recém-diagnosticados por estágio |
Céu | Nenhum | <1% | 50% |
Cerceta | Moderado | 2% | 30% |
Azure | Máximo | 5% | 10% |
Índigo | Mod. Para o máximo | <50% | 0% |
Real | Máximo | > 50% | 10% |
Nota importante: A tabela acima mostra que o grau de intensidade de tratamento recomendado para 80 por cento dos homens recém-diagnosticados ( Sky e Teal ) é moderado ou nenhum.
O momento da mortalidade do câncer de próstata
O câncer de próstata se comporta de maneira muito diferente de outros tipos de câncer, especialmente em quão lentamente ele cresce. Por exemplo, a mortalidade por câncer de pulmão ou câncer de pâncreas pode ocorrer no primeiro ano do diagnóstico. Nossa familiaridade com esses tipos terríveis de câncer explica por que a palavra "câncer" causa tanta consternação. Câncer, pensamos, equivale a morte iminente. Mas veja como as estatísticas da Tabela 2 mostram como o câncer de próstata se comporta de maneira diferente.
Tabela 2: Taxas de Sobrevida para Câncer de Próstata Recentemente Diagnosticado
Taxa de sobrevivência | Data original do diagnóstico | |
5 anos | 99% | 2012 |
10 anos | 98% | 2007 |
15 anos | 94% | 2002 |
Mais de 15 anos | 86% | Final dos anos 90 |
Considere que as taxas de sobrevivência só podem ser determinadas pela passagem do tempo; A mortalidade em 10 anos só pode ser calculada em homens que foram diagnosticados em 2007, e pelos padrões de hoje, o tratamento na época era antiquado. Portanto, as estatísticas de sobrevivência que dependem de tecnologia mais antiga podem não representar as perspectivas de um paciente em tratamento hoje. As taxas de sobrevivência continuarão a melhorar com o tempo e, se houver, os homens com câncer de próstata de crescimento lento têm tempo.
Outros sistemas de estadiamento estão incompletos
Quando os homens perguntam a seus médicos, “Em que fase estou?”, Eles geralmente não sabem que existem múltiplos sistemas de estadiamento em uso. Vamos revisar brevemente os outros sistemas de preparo:
- O estadiamento clínico (A, B, C e D) relaciona-se especificamente ao modo como a próstata se sente no exame de toque retal (DRE). Este sistema foi desenvolvido antes da invenção do PSA e é usado pelos cirurgiões para determinar se o desempenho de uma prostatectomia radical é aceitável (ver Tabela 3).
- O estadiamento patológico relaciona-se com a extensão do câncer determinada pela cirurgia ou por uma biópsia.
- Estadiamento TNM incorpora as informações de 1 e 2, bem como as informações obtidas a partir de exames de osso ou tomografia computadorizada.
- O estadiamento da categoria de risco, que divide os homens recém-diagnosticados em categorias de baixo, intermediário e alto risco, usa informações de 1 e 2 mais o nível de PSA.
Tabela 3: Estágio Clínico (Estágio DRE)
Etapa | Descrição |
T1 : | Tumor que não pode ser sentido por DRE |
T2 : | Tumor confinado dentro da próstata T2a: Tumor em <50% de um lobo T2b: Tumor em> 50% de um lobo, mas não em ambos os lobos T2c: Tumor sentido em ambos os lobos |
T3 : | Tumor que se estende através da cápsula da próstata T3a: extensão extracapsular T3b: Tumor que invade a (s) vesícula (s) seminal |
T4 : | Tumor que invade o reto ou bexiga |
Componentes dos estágios do azul
O sistema Stage of Blue utiliza todos os outros sistemas de estadiamento (1, 2, 3 e 4 listados acima), além de incorporar informações sobre se uma cirurgia ou radiação prévia foi realizada.
- Exame retal digital: normal vs. nódulo vs. massa
- Pontuação de Gleason : 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. acima de 20
- Núcleos de biópsia: poucos contra uma quantidade moderada vs. muitos
- Terapia anterior: sim vs. não
- Imaging: Extensão da doença, seja nos gânglios linfáticos ou nos ossos
Você pode determinar seu estágio on-line no site do PCRI respondendo a um questionário curto em stagingprostatecancer.org.
O que há de errado com o sistema de classificação de categorias de risco?
O sistema de classificação de categorias de risco, que é constituído pelos três principais componentes da lista com marcadores acima, não inclui muitos dos novos fatores importantes de preparação que melhoram ainda mais a precisão do estadiamento:
- Achados Multiparamétricos-MRI
- A porcentagem de núcleos de biópsia que contêm câncer
- PET scan informação
Além disso, o sistema de categoria de risco não inclui homens com recidiva da doença, homens com resistência hormonal ou homens com metástases nos ossos.
Depois de conhecer seu estágio, qual tratamento é melhor?
O principal valor de conhecer o estágio de uma pessoa é que ela permite que pacientes e médicos se concentrem nas opções de tratamento mais sensatas. No restante deste artigo, algumas opções de tratamento específicas do estágio são apresentadas para cada um dos estágios.
Céu
Como o Sky (Low-Risk) é uma entidade relativamente inofensiva, e como agora sabemos que o Gleason 6 nunca metastatiza, rotulá-lo de “câncer” é um equívoco completo. Idealmente, o Sky seria nomeado como um tumor benigno em vez de um câncer. Portanto, todas as três variações de Sky ( Low, Basic e High) são gerenciadas com vigilância ativa. O maior risco para os homens na Sky é a falha em detectar doenças ocultas de alto grau. Portanto, é prudente realizar uma varredura cuidadosa com ressonância magnética multiparamétrica em um centro de câncer experiente.
Cerceta
Teal (Risco Intermediário) é uma condição de baixo grau com excelentes perspectivas de sobrevivência a longo prazo. No entanto, a maioria dos homens requer tratamento. A exceção é Low-Teal , para a qual a vigilância ativa é aceitável. Para se qualificar como Low-Teal, o Gleason deve ser 3 + 4 = 7, não 4 + 3 = 7, a quantidade de Grau 4 na biópsia deve ser menor que 20%, apenas 3 ou menos núcleos de biópsia podem conter câncer, nenhum núcleo pode ser mais de 50% substituído por câncer, e o restante da descoberta deve ser como o Sky .
O Basic-Teal tem mais núcleos contendo câncer do que o Low-Teal, mas ainda há menos de 50 presentes. Homens com Basic-Teal são candidatos razoáveis para terapia de agente único com quase todas as alternativas modernas de tratamento, incluindo implantes de sementes, IMRT, terapia de Proton, SBRT, terapia hormonal e cirurgia.
High-Teal engloba qualquer conjunto de critérios para um paciente Teal que não se encaixa em Low ou Basic . High-Teal é mais agressivo e deve ser tratado com terapia combinada que inclua IMRT, sementes e um tratamento hormonal de quatro a seis meses.
Azure
O Azure (Alto Risco) também contém três subtipos. Low-Azure é Gleason 4 + 4 = 8 com dois ou menos núcleos de biópsia positivos, nenhum núcleo de biópsia mais de 50% envolvido com câncer e todos os outros fatores como o Sky . Homens com Low-Azure são tratados da mesma maneira que High-Teal.
O Basic-Azure é o tipo mais comum de Azure e representa qualquer coisa na categoria do Azure que não atenda aos critérios de Baixa ou Alta . Básico-Azure é tratado com radiação, sementes e terapia hormonal por 18 meses.
O Azure Alto é definido como um ou mais dos seguintes: PSA acima de 40, Gleason 9 ou 10, mais de 50% de núcleos de biópsia ou câncer nas vesículas seminais ou nos nós pélvicos. O High-Azure é tratado da mesma forma que o Basic-Azure, embora possivelmente com a adição de Zytiga, Xtandi ou Taxotere.
Índigo
O índigo é definido como uma recaída do câncer após a cirurgia ou radiação. Se o índigo é baixo, básico ou alto é determinado pela probabilidade de câncer se espalhar para os nódulos pélvicos. Low-Indigo significa que o risco é baixo. Para se qualificar como Low-Indigo, o PSA deve ser <0,5 após cirurgia prévia ou <5,0 após a radiação prévia. Além disso, o tempo de duplicação do PSA deve ser> 8 meses. Além disso, o Estágio original do Azul antes da cirurgia ou radiação deveria ser Sky ou Teal . O tratamento para o Low-Indigo pode consistir em radiação (após cirurgia prévia) ou crioterapia de resgate (após radiação prévia).
Índigo Básico significa que as varreduras e os achados patológicos não mostram células metastizadas (conhecidas como metástases), mas os critérios favoráveis citados acima para o Low-Indigo não são atendidos. Em outras palavras, um ou mais de uma variedade de fatores sugerem que metaps pélvicos microscópicos têm maior probabilidade de estar presentes. Para o Indigo Básico , deve-se usar terapia combinada agressiva com radiação nos linfonodos pélvicos e terapia hormonal.
High-Indigo significa mets são comprovados para existir nos gânglios linfáticos pélvicos. O tratamento de High-Indigo é o mesmo que o Basic - Indigo, exceto que a terapia adicional com Zytiga, Xtandi ou Taxotere pode ser considerada.
Real
Os homens em Royal têm resistência hormonal (um aumento do PSA com baixa testosterona) ou metástases além ou fora dos linfonodos pélvicos (ou ambos). Low-Royal é uma resistência hormonal “pura” sem nenhuma metástase detectável. Esses homens quase sempre apresentam pequenas quantidades de doença metastática, mas pode ser impossível detectá-los com exames padrão de osso ou tomografia computadorizada. Novos e mais poderosos exames de PET, como Axumin, PSMA ou Carbon 11, podem ser necessários para encontrar as metástases. Uma vez que as metástases estão localizadas, o tratamento será o mesmo que o Básico-Real .
Básico-Real é a presença inequívoca de doença metastática (fora da pélvis), mas o número total de metástases é de cinco ou menos. O tratamento para o Basic-Royal é uma combinação de SBRT ou IMRT em todos os locais de doença conhecida, imunoterapia Provenge, além de Zytiga ou Xtandi.
Alto-Real significa que mais de cinco metástases foram detectadas. SBRT ou IMRT com tantas metástases geralmente não são práticas. Quando a doença não é rapidamente progressiva ou dolorosa, o tratamento deve consistir em Provenge seguido por Zytiga ou Xtandi. A doença dolorosa ou rapidamente progressiva deve ser tratada com Taxotere.
> Fontes:
> D'amico, Anthony V., et al. "Estadiamento baseado em resultados para o adenocarcinoma da próstata clinicamente localizado". The Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J. e outros. "Estudo prospectivo de fase II de braquiterapia de próstata com implantação permanente de sementes para câncer de próstata localizado de risco intermediário: eficácia, toxicidade e resultados de qualidade de vida". Revista Internacional de Radiação Oncológica * Biologia * Física (2017).
> Estatísticas do cancro da próstata 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "Sobrevida livre de recaída bioquímica de 15 anos no câncer de próstata clínico Stage T1-T3 após radioterapia externa combinada e braquiterapia; experiência de Seattle". Revista Internacional de Radiação Oncológica * Biology * Physics 67.1 (2007): 57-64.