Tudo que você precisa saber sobre a síndrome hepatorrenal

Esta complicação da doença hepática pode causar insuficiência renal

Visão geral

Órgãos humanos não executam suas responsabilidades isoladamente. Eles se comunicam uns com os outros. Eles dependem um do outro. Entender a função de um órgão requer que se entenda também o papel dos outros órgãos. O corpo humano é como uma orquestra realmente complicada. Se você fosse apenas ouvir músicos individuais, talvez não apreciasse a sinfonia.

Uma vez que entendemos este importante conceito, torna-se mais fácil perceber que os problemas com a função de um órgão podem afetar negativamente o outro.

Definição de Síndrome Hepatorrenal (HRS)

Como o termo sugere, a palavra "hepato" pertence ao fígado, enquanto "renal" refere-se ao rim. Assim, a síndrome hepatorrenal implica uma condição em que a doença hepática leva à doença renal ou, em casos extremos, insuficiência renal completa.

Mas por que precisamos saber sobre a síndrome hepatorrenal? A doença hepática é uma entidade bastante comum (pense em Hepatite B ou C, álcool, etc). E no universo da doença hepática, a síndrome hepatorrenal não é uma condição incomum. Ifact, de acordo com uma estatística, 40 por cento dos pacientes com cirrose (fígado cicatrizado, encolhido) e ascite (acúmulo de líquido na barriga que acontece na doença hepática avançada) irá desenvolver síndrome hepato-renal dentro de 5 anos.

Fator de risco

O fator inicial na síndrome hepatorrenal é sempre algum tipo de doença hepática.

Isso pode ser tudo desde hepatite (de vírus como hepatite B ou C, drogas, doenças autoimunes, etc.), até tumores no fígado, cirrose ou até mesmo a mais temida doença hepática associada ao rápido declínio da função hepática, chamado insuficiência hepática fulminante. Todas essas condições podem induzir doença renal e insuficiência renal de vários níveis de gravidade no paciente hepatorrenal.

No entanto, existem alguns fatores de risco claramente identificados e específicos que aumentam significativamente as chances de alguém desenvolver insuficiência renal devido a doença hepática.

• Infecção da cavidade abdominal (que às vezes pode acontecer em pessoas com cirrose), chamada peritonite bacteriana espontânea (PBE)
• Sangramento no intestino, que é comum em pacientes com cirrose de vasos sanguíneos que se projetam para o esôfago, por exemplo (varizes esofágicas)

As pílulas de água (diuréticos como furosemida ou espironolactona) que são administradas a pacientes com cirrose e sobrecarga de líquidos não precipitam a síndrome hepatorrenal (embora possam prejudicar os rins de outras formas).

Progressão da doença

Acredita-se que os mecanismos pelos quais a doença hepática cria problemas com a função renal estão relacionados ao "desvio" do suprimento de sangue para longe dos rins e para o restante dos órgãos da cavidade abdominal (a chamada " circulação esplâncnica ").

Um fator principal que determina o suprimento de sangue para qualquer órgão é a resistência encontrada pelo fluxo de sangue para esse órgão. Assim, com base nas leis da física, quanto mais estreito for um vaso sanguíneo, maior será a resistência que ele criaria ao fluxo de sangue .

Como exemplo, imagine se você estivesse tentando bombear água através de duas mangueiras de jardim diferentes usando uma quantidade igual de pressão (que em um corpo humano é gerado pelo coração).

Se ambas as mangueiras tivessem lúmenes do mesmo tamanho / calibre, seria de esperar que quantidades iguais de água fluíssem através delas. Agora, o que aconteceria se uma dessas mangueiras fosse significativamente mais larga (maior calibre) do que a outra? Bem, mais água fluirá preferencialmente pela mangueira mais larga devido à menor resistência que a água encontra lá.

Da mesma forma, no caso da síndrome hepatorrenal, o alargamento (dilatação) de certos vasos sangüíneos na circulação esplênica abdominal desvia o sangue dos rins (cujos vasos sangüíneos são contraídos). Embora isso não necessariamente ocorra em etapas lineares distintas, por uma questão de compreensão, aqui está como podemos mapear isso:

1. Passo 1 - O gatilho inicial é algo chamado hipertensão portal (aumento da pressão arterial em certas veias que drenam o sangue do estômago, baço, pâncreas, intestinos), que é comum em pacientes com doença hepática avançada. Isso altera o fluxo sanguíneo na circulação dos órgãos abdominais dilatando os vasos sanguíneos esplâncnicos devido à produção de uma substância química chamada " óxido nítrico ". Isto é produzido pelos próprios vasos sanguíneos e é o mesmo produto químico que os cientistas usaram para criar medicamentos como o Viagra.
2. Passo 2 - Enquanto os vasos sangüíneos acima estão dilatando (e, portanto, preferencialmente, mais sangue flui através deles), há vasos sangüíneos nos rins que começam a se contrair (reduzindo assim o suprimento sanguíneo). Os mecanismos detalhados para isso estão além do escopo deste artigo, mas acredita-se que esteja relacionado à ativação do chamado sistema renina-angiotensina.

Essas alterações no fluxo sanguíneo culminam e produzem um declínio relativamente rápido na função renal.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome hepatorrenal não é um exame de sangue direto. Geralmente, os médicos chamam um diagnóstico de exclusão . Em outras palavras, uma pessoa tipicamente olharia para a apresentação clínica de um paciente com doença hepática apresentando uma insuficiência renal inexplicada. O pré-requisito para o diagnóstico seria que o médico precisaria excluir que a insuficiência renal não é resultado de qualquer outra causa (desidratação, efeito de medicamentos que poderiam prejudicar o rim, como analgésicos AINEs , efeito imune dos vírus Hepatite B ou C, autoimunes doença, obstrução, etc). Uma vez que essa condição tenha sido atendida, começamos por verificar o declínio da função renal, observando certas características clínicas e testes:

• Um nível elevado de creatinina no sangue, associado à redução na taxa de filtração dos rins (TFG)
• Queda na produção de urina
• Um baixo nível de sódio presente na urina
• Ultra-sonografia renal, que não necessariamente mostrará nada, mas pode excluir outras causas de insuficiência renal em um paciente que se presume ter síndrome hepatorrenal
• Teste de sangue ou proteína na urina. Níveis não existentes / mínimos apoiarão o diagnóstico de síndrome hepatorrenal
• A resposta à terapia também é usada como um "teste substituto" retrospectivo para o diagnóstico. Em outras palavras, se a função renal melhora significativamente após a "hidratação" (o que poderia envolver a administração de fluidos intravenosos ao paciente ou uma infusão de proteína de albumina), é menos provável que seja síndrome hepatorrenal. De fato, a resistência a essas terapias conservadoras normalmente despertará a suspeita de que a síndrome hepatorrenal esteja presente.

Eu quero enfatizar que mesmo diagnosticar insuficiência renal nem sempre é fácil no paciente com doença hepática avançada ou cirrose. Isso ocorre porque o teste mais comum do qual dependemos para avaliar a função renal, o nível de creatinina sérica, pode não elevar muito os pacientes com cirrose em primeiro lugar. Portanto, basta olhar para um nível de creatinina no soro poderia enganar o médico, uma vez que levará a subestimação da gravidade da insuficiência renal. Portanto, outros testes como o clearance de creatinina na urina de 24 horas podem ser necessários para apoiar ou refutar o nível de insuficiência renal.

Tipos

Uma vez confirmado o diagnóstico usando os critérios acima, os médicos classificarão a síndrome hepatorrenal em Tipo I ou Tipo II. A diferença está na gravidade e no curso da doença. O tipo I é o tipo mais grave, associado a um declínio rápido e profundo (acima de 50%) da função renal em menos de duas semanas.

Tratamento

Agora que entendemos que a síndrome hepatorrenal é desencadeada por doença hepática (com a hipertensão portal sendo o agente provocador), é fácil entender por que tratar a doença hepática subjacente é uma das principais prioridades e o ponto crucial do tratamento. Infelizmente, isso nem sempre é possível. De fato, pode haver entidades para as quais não existe tratamento ou, como no caso de insuficiência hepática fulminante, em que o tratamento (diferente do transplante de fígado) pode nem mesmo funcionar. Finalmente, há o fator tempo. Especialmente em Tipo-I HRS. Assim, enquanto a doença hepática pode ser tratada, pode não ser possível esperar por seu tratamento em um paciente com rins que falham rapidamente. Nesse caso, medicamentos e diálise tornam-se necessários . Aqui estão algumas escolhas que temos:

• Nos últimos anos, tem havido algumas boas evidências sobre o papel de um novo medicamento chamado terlipressina. Infelizmente, não está prontamente disponível nos Estados Unidos, embora seu uso seja recomendado na maior parte do mundo para o tratamento da síndrome hepatorrenal. O que temos aqui, então, é um medicamento chamado noradrenalina (um medicamento comum usado na UTI para elevar a pressão arterial em pessoas com pressão arterial excessivamente baixa devido ao choque), bem como um "regime de coquetel" que envolve 3 medicamentos, chamado octreotide, midodrine e albumina (a proteína principal presente no sangue).
• Se esses medicamentos não funcionarem, um procedimento intervencionista chamado TIPS (shunt transjugular intra-hepático portossistêmico) pode ser benéfico, embora isso venha com o seu próprio conjunto de problemas.
• Finalmente, se tudo falhar e os rins não se recuperarem, a diálise pode ser necessária como uma "terapia de ponte" até que a doença hepática possa ser tratada definitivamente.

Normalmente, se os medicamentos descritos acima não funcionarem dentro de duas semanas, o tratamento pode ser considerado fútil e o risco de morte aumenta drasticamente.

Prevenção

Depende. Se o paciente tiver uma doença hepática conhecida com complicações reconhecidas como precipitantes (como descrito acima na seção de pacientes de alto risco) de síndrome hepatorrenal, certas terapias preventivas podem funcionar. Por exemplo, pacientes com cirrose e fluido no abdômen (chamados ascites) podem se beneficiar de um antibiótico chamado norfloxacino. Os pacientes também podem se beneficiar da reposição intravenosa de albumina.

> Fontes:

> Incidência, fatores preditivos e prognóstico da síndrome hepatorrenal na cirrose com ascite. Gines et al. Gastroenterologia. 1993 Jul; 105 (1): 229-36.

> Terlipressina na síndrome hepatorrenal: evidências para as indicações atuais. Rajekar et al.J Gastroenterol Hepatol. 2011 jan; 26 Supl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> A profilaxia primária da peritonite bacteriana espontânea atrasa a síndrome hepatorrenal e melhora a sobrevida na cirrose. Fernández J. Gastroenterology. Set 2007, 133 (3): 818-24. Epub 2007 3 de julho.