Como os Estados usam as dispensas do Medicaid para personalizar seus programas do Medicaid
O Medicaid é financiado em conjunto pelo governo federal e pelo governo estadual, para fornecer assistência a indivíduos e famílias com baixa renda que não possuem seguro de saúde e para quem os cuidados de saúde seriam, de outra forma, um encargo financeiro significativo. O Medicaid é gerenciado por cada estado individual e as regras de elegibilidade diferem de estado para estado.
Uma isenção do Medicaid permite que os estados testem e desenvolvam maneiras de oferecer seus próprios programas financiados pelo Medicaid que diferem do programa federal padrão.
Esses programas podem ter requisitos de elegibilidade exclusivos ou os programas podem funcionar como organizações de atendimento gerenciado. Por exemplo, os programas do Medicaid podem ser projetados para populações específicas em necessidade, como idosos ou mulheres grávidas.
Nos Estados Unidos, o Medicaid é o maior serviço social financiado para necessidades médicas e de saúde de populações de baixa renda. Embora todos os estados atualmente aceitem algum financiamento do Medicaid e possuam seus próprios programas Medicaid , esses programas variam. Além de poderem solicitar isenções do Medicaid, os estados também podem "cancelar" a aceitação de novos recursos e exigências do Medicaid.
As renúncias também podem ser aplicadas ao Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP), que fornece fundos federais para equiparar fundos estaduais a programas que cobrem crianças sem seguro e famílias com baixa renda, mas que podem não atender aos requisitos de elegibilidade do Medicaid.
Renúncias ao Medicaid
Renúncias Medicaid pode ir por uma variedade de nomes.
Esses nomes incluem 1115 renúncias (autorizadas pela Seção 1115 da Lei de Seguridade Social), isenções de 1915 (autorizadas pela Seção 1915 da Lei de Previdência Social), isenção de serviços, programas de isenção, renúncias de Serviços Residenciais e Comunitários (HCBS), bem como nomes exclusivos para estados específicos.
Existem vários tipos de renúncias ao Medicaid, embora estejam sob a autoridade das Seções 1115 e 1915 do Social Security Act:
- As dispensas da Seção 1115 permitem projetos de pesquisa e demonstração projetados para testar temporariamente as opções expandidas de elegibilidade ou cobertura, bem como os métodos de financiamento e entrega do Medicaid. As renúncias da Seção 1115 permitem, essencialmente, programas "piloto" ou "demonstração" que devem melhorar ou promover cobertura e eficiência. Com a expansão do Medicaid sob o Affordable Care Act, 1115 isenções se tornaram cada vez mais populares à medida que os estados buscam formas exclusivas de implementar a expansão do Medicaid e utilizar o financiamento federal adicional que fluiu para os estados para expandir o acesso à cobertura. Para ser aprovada, uma proposta de isenção da Seção 1115 deve ser neutra em relação ao orçamento para o governo federal (ou seja, o governo federal não pode gastar mais com a isenção em vigor do que gastaria sem ela).
- As dispensas da Seção 1915 (b) permitem que os estados desenvolvam planos de atendimento gerenciados pelo Medicaid. As agências estaduais do Medicaid podem contratar organizações de assistência gerenciada (MCOs) para ajudar a gerenciar a qualidade, a utilização e os custos, além de trabalhar para melhorar o desempenho do plano e os resultados dos pacientes. Os MCOs fornecem serviços de assistência médica aos beneficiários do Medicaid e recebem pagamento por esses serviços do fundo estadual Medicaid.
- Seção 1915 (c) As renúncias de Serviços Residenciais e Baseados na Comunidade (HCBS) permitem que os beneficiários recebam benefícios de cuidados de saúde de longo prazo em casa ou em ambientes comunitários fora dos ambientes institucionais, como casas de repouso . As tribos nativas americanas podem contratar com estados para administrar renúncias de 1915 (c) através dos serviços de saúde indianos. No âmbito da HCBS, os estados também podem propor isenções de 1915 (i) e 1915 (j), e renúncias de 1915 (k), as quais fornecem flexibilidade adicional ao fornecimento de HCBS a residentes elegíveis.
- As renúncias combinadas ou simultâneas das Cláusulas 1915 (b) e 1915 (c) 1915 (c) permitem que um estado forneça serviços identificados na Seção 1915 (c) por contrato com organizações de assistência gerenciada definidas na Seção 1915 (b). As organizações de cuidados gerenciados contratadas fornecem serviços de assistência médica domiciliar e comunitária.
Regras e processo de aprovação de isenção
Cada tipo de renúncia do Medicaid tem várias regras que se aplicam a ele. Esta página tem um bom resumo das várias renúncias, como elas são usadas e os requisitos aplicáveis a cada uma delas.
Uma lista de todas as renúncias aprovadas e pendentes do Medicaid está disponível no site do Medicaid. As propostas de isenção do Estado são avaliadas e aprovadas (ou rejeitadas) caso a caso. As isenções da Seção 1115 são aprovadas por até cinco anos inicialmente, com renovações de três anos. As renúncias da seção 1915 costumavam ser aprovadas por períodos de dois anos, mas em algumas circunstâncias, elas também podem ser aprovadas por cinco anos.
O que é cuidado institucional e serviços domiciliares e comunitários?
Para os indivíduos que necessitam de cuidados de longo prazo, como os idosos, o Medicaid ajuda a pagar por esses cuidados em instituições, como casas de repouso. Isso nem sempre pode ser possível ou útil para o beneficiário. A Seção 1915 (c) da Medicaid fornece renúncia aos serviços prestados a pessoas que não residem em casas de repouso. Em vez disso, os beneficiários podem residir em suas próprias casas, ou podem morar com membros da família ou outros cuidadores, ou em residências assistidas especiais ou residências de idosos e comunidades que não sejam suas próprias casas ou casas de repouso.
Medicaid "Opt-Out"
Além das renúncias para criar programas exclusivos do Medicaid, os estados também podem optar por "cancelar o recebimento" de certos financiamentos do Medicaid, mas ainda manter o financiamento previamente estabelecido.
O Affordable Care Act fornece financiamento para a expansão do Medicaid para famílias de baixa renda, e os legisladores pretendiam tornar a aceitação desse financiamento obrigatória, com os estados incapazes de manter seu financiamento federal Medicaid existente se não aceitassem o financiamento de expansão do Medicaid. Mas a Suprema Corte decide em 2012 que os estados não poderiam ser obrigados a aceitar o novo financiamento (e, por sua vez, cobrir a parte estadual do custo da expansão do Medicaid, que acabará sendo 10% do total) e rejeitar o Medicaid. financiamento de expansão não poderia resultar em um estado perdendo seu financiamento Medicaid existente.
Como resultado, há 19 estados que não expandiram o Medicaid, mas que continuam a receber o financiamento federal do Medicaid antes da ACA.
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Visão Geral Nacional de 1915 (c) Renúncias de HCBS.
> Medicaid.gov. Sobre a Seção 1115 Demonstrações.
> Medicaid.gov. Medicaid e níveis de elegibilidade CHIP. Junho de 2016.
> Medicaid.gov. Lista de Renúncias Estatais.