Diretrizes clínicas para o tratamento de vários tipos de câncer de cabeça e pescoço
O uso de dados para orientar decisões importantes provou-se um leitmotiv durante o século XXI. A prática da medicina não é diferente e também depende dos dados; idealmente, o tratamento deve ser guiado por evidências, não por acaso, intuição ou mera observação. Várias organizações se envolvem no desenvolvimento de diretrizes clínicas baseadas em evidências, incluindo a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Segundo o site da SIGN:
“As diretrizes da SIGN são derivadas de uma revisão sistemática da literatura científica e são projetadas como um veículo para acelerar a tradução de novos conhecimentos em ação para atender nosso objetivo de reduzir as variações na prática e melhorar os resultados importantes para o paciente.”
Por favor, note que SIGN é apenas uma organização que emite diretrizes baseadas em evidências, e há outras organizações proeminentes que fazem o mesmo. Por exemplo, a Força-Tarefa do Serviço Preventivo dos Estados Unidos (USPSTF) também faz sugestões com base em evidências médicas.
Neste artigo, examinaremos diretrizes clínicas baseadas em evidências para o tratamento de câncer de cabeça e pescoço de acordo com o tipo de câncer. Estes tratamentos baseiam-se nas recomendações do SIGN ou nas recomendações da European Society for Medical Oncology (ESMO). Além disso, no que diz respeito aos cânceres em estágio avançado listados abaixo, observe que estamos detalhando as recomendações de tratamento para o câncer em estágio inicial e avançado que estão localizadas no pescoço, sem metástases à distância.
Em geral, os cânceres de cabeça e pescoço são um grupo diversificado de doenças, e o tratamento específico é baseado na localização do câncer e do estágio. Antes das opções de tratamento serem consideradas, os linfonodos no pescoço são examinados quanto à evidência de câncer, e a presença de metástases à distância é descartada.
Finalmente, neste artigo, nos referimos ao estadiamento do câncer (TNM).
Para uma descrição mais abrangente do estadiamento, siga os links deste artigo.
Tratamento do câncer bucal em estágio inicial
Aqui estão as recomendações baseadas em evidências da SIGN para o tratamento do câncer oral em estágio inicial (Estágio I e Estágio II):
- remoção cirúrgica (ressecção) do tumor primário
- dissecação cervical seletiva para linfonodos N0
- no caso de vários gânglios linfáticos mostrarem evidência de câncer ou se a disseminação for mais extensa, então a radioterapia é recomendada
O esvaziamento cervical seletivo envolve a preservação de mais de um grupo linfático. Grupos selecionados de linfonodos são removidos com base em padrões previsíveis de metástases.
Outra orientação baseada em evidências para o tratamento do câncer bucal em estágio inicial concentra-se na utilidade do esvaziamento cervical ou na remoção de tecido linfático no pescoço. Primeiro, em pessoas que ainda não receberam tratamento para câncer oral (sem tratamento prévio) com um tumor primário pequeno ou ligeiramente maior (T1 e T2, respectivamente) de origem de células escamosas, o esvaziamento cervical eletivo (voluntário) pode prolongar a sobrevida. Segundo, a dissecação cervical pode diminuir o risco de recorrência e morte específica por câncer (mortalidade) em pessoas com linfonodos que não apresentam evidências de câncer.
Tratamento do câncer oral de estágio avançado
De acordo com o SIGN, o câncer bucal que está avançado também deve ser removido.
Além disso, o esvaziamento cervical radical modificado é recomendado. Com o esvaziamento cervical radical modificado, todos os gânglios linfáticos do pescoço são removidos e uma ou mais estruturas linfáticas são preservadas.
Se a pessoa com câncer oral avançado não puder ser operada (não é um candidato cirúrgico), a quimiorradiação com um regime de cisplatina e irradiação bilateral do pescoço (ou seja, radioterapia para ambos os lados do pescoço) é recomendada.
Tratamento do câncer nasofaríngeo em estágio inicial
Aqui estão as recomendações do ESMO para o tratamento do câncer nasofaríngeo precoce:
- apenas a radioterapia é usada para tratar o câncer em estágio I
- quimioradioterapia concomitante (cisplatina e radioterapia) poderia ser usada para tratar o câncer de estágio II
- radioterapia com modulação de intensidade (IMRT) é o tipo preferido de radioterapia para câncer nasofaríngeo em estágio inicial
Tratamento do câncer nasofaríngeo em estágio avançado
Aqui estão as recomendações do ESMO para o tratamento do câncer nasofaríngeo avançado:
- estadio III, os cancros IVA e IVA são tratados com quimiorradioterapia concorrente (a cisplatina é o agente quimioterapêutico utilizado)
- IMRT é o modo preferido de radioterapia
Tratamento do câncer orofaríngeo em estágio inicial
A SIGN recomenda que o câncer orofaríngeo precoce seja tratado com cirurgia ou com esvaziamento cervical ou radioterapia com feixe externo tanto para o tumor como para os linfonodos no pescoço.
Tratamento do câncer orofaríngeo em estágio avançado
De acordo com a SIGN, as pessoas com câncer bucal avançado podem ser tratadas de duas maneiras: cirurgia primária ou preservação de órgãos. Com a cirurgia primária, o tumor primário é removido e um esvaziamento cervical radical modificado é realizado. Com a abordagem de preservação de órgãos, a quimiorradiação com cisplatina é utilizada e os linfonodos de ambos os lados do pescoço (bilaterais) são irradiados.
Após a cirurgia primária ou a preservação de órgãos, a quimiorradiação com cisplatina é feita para pacientes que apresentam disseminação extracapsular (mais extensa) e margens cirúrgicas positivas. Uma margem cirúrgica positiva está presente quando um patologista observa que as células na margem do tecido removido ainda são cancerígenas.
Tratamento do câncer hipofaríngeo em estágio inicial
A SIGN faz três recomendações de tratamento para pessoas com câncer hipofaríngeo precoce. Em primeiro lugar, a quimiorradiação de cisplatina concorrente e a radioterapia profilática podem ser utilizadas. Em segundo lugar, a cirurgia conservadora com esvaziamento cervical seletivo bilateral pode ser feita. Terceiro, para pessoas que não são candidatas a cirurgia e não podem se submeter à quimiorradiação, a radioterapia sozinha pode ser usada.
Tratamento do câncer hipofaríngeo em estágio avançado
De acordo com o SIGN, se o tumor é ressecável (ou seja, pode ser removido), então qualquer uma das duas abordagens pode ser tentada: ou cirurgia para remover a preservação do tumor ou órgão. Com preservação de órgãos, terapia de radiação de feixe externo e quimioradioterapia concomitante são administradas. Linfonodos cervicais positivos para câncer podem ser tratados com o esvaziamento cervical, com ou sem quimiorradiação.
Se tolerável ao paciente, aqueles com tumores que não podem ser ressecados ou removidos podem ser tratados com quimiorradiação de cisplatina.
Tratamento do Câncer Glótico no Estágio Inicial
De acordo com a SIGN, o câncer glótico inicial pode ser tratado com cirurgia de conservação ou com radioterapia externa. Além disso, a cirurgia a laser transoral pode ser tão eficaz quanto a radioterapia
Com a microcirurgia a laser transoral, um cirurgião direciona o laser ao microscópio, proporcionando maior precisão. Este procedimento permite ao cirurgião remover apenas as células cancerígenas do tecido saudável circundante e é utilizado quando a preservação de órgãos é importante durante a cirurgia da boca, laringe e faringe. Tal cirurgia pode levar a uma melhor qualidade de vida. Por exemplo, usando a microcirurgia a laser transoral, o cirurgião pode manter a laringe ou a função de caixa de voz naqueles com câncer de laringe ou câncer localizado na parte inferior da garganta.
Tratamento do câncer supraglótico em estágio inicial
De acordo com a SIGN, o tratamento do câncer supraglótico precoce é semelhante ao do câncer inicial da glote, com cirurgia de conservação ou radioterapia externa administrada. Cirurgia conservadora pode ser seguida de esvaziamento cervical seletivo. Essas opções de tratamento concentram-se nos linfonodos entre o nível II e o nível III do pescoço.
Tratamento do câncer de laringe em estágio avançado
De acordo com a SIGN, eis como o câncer de laringe em estágio final pode ser tratado:
- remoção total da laringe (laringectomia) com ou sem radioterapia concomitante (adjuvante)
- a abordagem de preservação de órgãos envolve o uso de quimioradioterapia de cisplatina concomitante, seguida de cirurgia de resgate, se necessário
- Assim como na abordagem de preservação de órgãos, se o tumor é irressecável, o manejo também implica quimioradioterapia de cisplatina concomitante, seguida de cirurgia de resgate, se necessário.
- linfonodos cancerígenos são removidos por meio de esvaziamento cervical com ou sem quimiorradiação
Recomendações gerais de quimioterapia
Aqui está uma orientação mais geral baseada em evidências da SIGN sobre o tratamento do câncer de cabeça e pescoço:
- administração rotineira de quimioterapia antes da radioterapia (ou seja, terapia neoadjuvante) não é recomendada
- administração rotineira de quimioterapia após radioterapia (terapia adjuvante) não é recomendada
- quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante não é recomendada rotineiramente junto com o tratamento cirúrgico
Essencialmente, essas diretrizes de quimioterapia recomendam que as pessoas com câncer de cavidade oral, orofaringe ou laringe não recebam automaticamente quimiorradiação antes ou após o tratamento com cirurgia ou radioterapia. Em outras palavras, a radioterapia ou a cirurgia podem ser tratamentos suficientes por conta própria.
Conclusão
Por favor, entenda que, embora muitas das recomendações acima sejam recomendações do mais alto grau apoiadas por um corpo convincente de evidências, ensaios clínicos randomizados, meta-análise e assim por diante, nem todas essas recomendações são do mais alto grau e algumas são apoiadas por menos convincentes evidência. Discutir os graus específicos de evidência para cada recomendação está fora do escopo deste artigo.
No entanto, se você tiver dúvidas sobre notas ou outras preocupações sobre câncer de cabeça e pescoço, discuta essas preocupações com seu médico especialista. O tratamento do câncer de cabeça e pescoço é complicado, e um aconselhamento robusto de seu médico é um bem inestimável durante o processo de tomada de decisão.
> Fontes:
> Tratamento do câncer de cabeça e pescoço. Dynamed Plus. www.dynamed.com
> Dicionário NCI de Termos de Câncer. www.cancer.gov
> Site da SIGN. http://sign.ac.uk/about/index.html
> Tratamento do Câncer de Cabeça e Pescoço: Dissecção do Pescoço. Dynamed Plus. www.dynamed.com.