As duas definições diferentes do plano de referência
Nos anos desde que o Affordable Care Act (ACA) foi promulgado, o termo "plano de referência" foi usado extensivamente. Mas é usado para descrever dois aspectos muito diferentes dos regulamentos da lei, o que pode ser confuso para os consumidores. Geralmente, o contexto permite determinar qual definição está sendo referenciada, desde que você entenda os dois tipos de planos de referência.
Plano de referência refere-se a:
- O segundo plano de prata de menor custo na bolsa em cada área, no mercado de seguros individual, OU
- O plano que cada estado usa para definir os benefícios essenciais para a saúde dentro desse estado para planos de grupos individuais e pequenos.
Estes são dois conceitos muito diferentes, mas ambos têm o mesmo nome, o que certamente pode levar à confusão. Vamos dar uma olhada em como cada tipo de plano de benchmark funciona.
O segundo plano de prata de custo mais baixo na troca
Para as pessoas que são elegíveis para os subsídios de prêmio da ACA (créditos fiscais de prêmio) , os valores de subsídio são baseados em manter o prêmio pós-subsídio do segundo plano de prata de menor custo em uma porcentagem pré-determinada da renda do registrado . Esse segundo plano de custo mais baixo é chamado de plano de referência.
O plano de referência varia de uma área para outra e de um ano para o outro, já que seu status como referência é determinado inteiramente pelo seu preço em relação aos outros planos de prata disponíveis nessa área.
Assim, dentro de um estado, pode haver vários planos de referência diferentes se o estado tiver um mercado de seguros robusto que varia de uma localidade para outra ou se houver um único plano que mantenha o ponto de referência em todo o estado, se o estado tiver um único seguradora ou várias seguradoras com preços consistentes em todo o estado.
Durante a inscrição aberta para cobertura de mercado individual (de 1º de novembro a 15 de dezembro), os consumidores podem ver qual será o custo do plano de referência para o próximo ano. Eles também verão qual valor - se houver - o inscrito receberá em subsídios premium, com base em quanto custaria o plano de referência para aquele inscrito, o custo do plano real que ele deseja comprar e sua renda (e a porcentagem associada de sua renda que eles seriam esperados para pagar o plano de referência, a matemática para isso é explicada aqui).
O plano de referência pode ser oferecido por uma companhia de seguros diferente de um ano para o outro, já que as seguradoras mudam seus preços a cada ano. Os preços são então definidos para o ano, portanto o plano de referência em uma determinada área não será alterado até o próximo ano, a menos que uma seguradora saia do mercado no meio do ano (isso é raro, mas aconteceu - alguns dos CO-OPs da ACA foram forçados a fechar no meio do ano em 2015 e 2016). Mas para o ano seguinte, os rankings das seguradoras sobre a escala de preços podem mudar, já que algumas seguradoras aumentam suas taxas mais do que outras, e algumas até reduzem suas taxas de um ano para o outro.
Mas o ponto principal a ser compreendido é que seu subsídio de prêmio é baseado no valor que lhe custaria comprar o plano de referência.
Você pode usar esse subsídio para comprar qualquer plano de nível de metal na bolsa. Você não precisa comprar o plano de referência, mas o subsídio do prêmio será o mesmo, independentemente do plano escolhido (o valor do prêmio pós-subsídio varia consideravelmente, dependendo do plano escolhido).
Padrões Baseados no Estado para Benefícios Essenciais à Saúde
O outro tipo de plano de referência é o plano de referência em cada estado para determinar quais benefícios são cobertos por planos individuais e de grupos pequenos no estado. Todos os novos planos de grupos individuais e pequenos devem cobrir os dez benefícios essenciais à saúde da ACA (há alguma margem para cobertura odontológica / oftalmológica pediátrica, mas os outros nove benefícios essenciais à saúde devem ser integrados a todos os planos individuais e de grupos pequenos).
E, embora os grandes planos de grupo não tenham que cobrir os benefícios essenciais à saúde, eles não podem impor máximos anuais ou vitalícios aos benefícios essenciais de saúde que cobrem.
Por isso, é importante esclarecer o que conta como um benefício essencial para a saúde. A ACA os definiu com traços deliberadamente amplos, mantendo o esboço dos dez benefícios essenciais à saúde para os pontos que caberiam em meia página. A lei também observou que o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) seria encarregado de garantir que a cobertura seria "igual ao escopo dos benefícios previstos em um plano típico de empregador.
A partir daí, o governo federal deixou para o HHS para resolver os detalhes. O HHS, por sua vez, encarregou cada estado de designar um plano de referência que seria usado como plano de referência para novos planos individuais e de pequenos grupos naquele estado. Em 2012, o HHS publicou uma lista de FAQs sobre planos de benchmark , para ajudar os estados a cumprir o processo, e orientações adicionais foram publicadas em 2015 . Os estados foram autorizados a escolher o seu plano de referência de uma das quatro opções seguintes ("maior" é determinado com base na inscrição):
- Um dos três maiores planos de pequenos grupos no estado
- Um dos três maiores planos estaduais de benefícios de saúde para funcionários (cobertura fornecida a funcionários públicos)
- Um dos três maiores planos de benefícios de saúde para funcionários federais (opções da FEHBP fornecidas a funcionários federais)
- O maior plano não-Medicaid HMO oferecido no mercado comercial do estado.
A ideia era que qualquer uma dessas opções oferecesse uma cobertura sólida e robusta, e seria improvável que elas fornecessem uma cobertura "básica", uma vez que estavam sendo oferecidas a funcionários públicos ou selecionadas por um número significativo de empresas para garantir seus funcionários.
Para 2014 até 2016, o plano de referência foi um plano que foi oferecido em 2012 (desde que os estados estavam determinando seus planos de referência). Alguns deles tiveram que ser complementados para garantir que abrangessem todos os EHBs, uma vez que os planos ainda não eram obrigados a estar em conformidade com a ACA em 2012. Para 2017 e além, o plano de referência é um plano que foi oferecido em 2014. Quase todos os estados optaram por planos de pequenos grupos como referência. Detalhes específicos do plano para a seleção do plano de referência de cada estado estão disponíveis aqui.
O mercado individual e os planos de pequenos grupos oferecidos em um estado devem incluir uma cobertura "substancialmente igual" aos benefícios oferecidos pelo plano de referência que o estado selecionou. Há continuidade de um estado para outro, pois o ACA definiu os parâmetros gerais para os EHBs. Mas a variação nos planos de referência do estado é por que você verá alguns serviços - como tratamento de infertilidade - cobertos de forma diferente de estado para estado, com base em mandatos que se aplicam ao estado ou diferenças do plano de benchmark de um estado para outro.
Em outubro de 2017, o HHS publicou os parâmetros propostos de benefício e pagamento para 2019, que incluíam algumas alterações propostas relacionadas aos planos de referência do EHB. Se finalizado como proposto, os estados teriam alguma flexibilidade adicional a partir de 2019, incluindo a opção de adotar o plano de benchmark de outro estado ou incorporar diferentes segmentos dos planos de benchmark de vários estados para criar seu próprio plano de benchmark híbrido. Além disso, os estados poderiam selecionar ou criar um novo plano de benchmark anualmente, em vez de continuar usando o plano de benchmark que foi finalizado para 2017.
Uma palavra de
Quando você ouve alguém falando sobre um plano de benchmark em relação à ACA, o contexto permite determinar qual tipo de plano de benchmark está sendo discutido.
Eles estão falando sobre o segundo plano de prata de custo mais baixo oferecido no mercado individual na bolsa, ou sobre o plano que um determinado estado selecionou para servir como o pacote básico de benefícios no qual todos os planos individuais e de grupos pequenos em conformidade com a ACA? o estado é baseado? Depois de verificar isso, os detalhes acima ajudarão você a entender a discussão.
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Padrões Essenciais de Benefícios para a Saúde: Garantindo a Qualidade, Cobertura Acessível.
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Informações sobre os Planos de Referência de Benefícios Essenciais de Saúde (EHB).
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Benefícios Essenciais de Saúde: Lista dos Maiores Três Pequenos Grupos por Estado . 8 de abril de 2015.
> House.gov. Texto da Lei de Proteção ao Paciente e Cuidado Acessível .
> Receita Federal. Procedimento de receita 2017-36 .
> Fundação da Família Kaiser. Planos de Referência de Benefícios Essenciais de Saúde (EHB), 2017.