O registro eletrônico de saúde (EHR) permite que os prestadores de serviços de saúde gerenciem com eficácia o atendimento ao paciente por meio de documentação, armazenamento, uso e compartilhamento de registros de pacientes. Antes do surgimento do registro de saúde eletrônico, os médicos usavam o formato SOAP como uma forma precisa de documentação.
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O registro eletrônico de saúdeUm registro médico é uma documentação sistemática do histórico médico e dos cuidados do paciente. Geralmente, contém as informações de saúde protegidas (PHI) do paciente, que incluem informações de identificação, histórico de saúde, descobertas do exame médico e informações de faturamento. Um registro médico típico inclui:
- Dados demográficos do paciente
- Informação financeira
- Consentimento e formulários de autorização
- História de tratamento
- Notas de progresso
- Ordens do médico e prescrições
- Consulta
- Relatórios de laboratório
- Relatórios de radiologia
- Notas de enfermagem
- Lista de medicação
- Aviso da HIPAA sobre práticas de privacidade
A parte do registro médico que usa o formato SOAP é a seção Notas de progresso. SOAP significa Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano. O formato SOAP ainda pode ser usado com o registro de saúde eletrônico assim como é usado com registros médicos tradicionais.
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S é para subjetivoS é para subjetivo
Notas subjetivas dizem respeito às idéias e sentimentos do paciente sobre como ele ou ela vê o estado de sua saúde ou plano de tratamento. Essas informações devem ser documentadas com base nas respostas do paciente a perguntas sobre planos de tratamento ou doenças atuais.
Informações subjetivas incluem:
- Histórico médico
- História da doença atual
- Revisão dos sintomas
- História Social
- História de família
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O é para objetivoO é para objetivo
As notas objetivas dizem respeito aos sinais vitais do paciente, a todos os componentes do exame físico e aos resultados de laboratórios, raios X e outros testes realizados durante a visita do paciente.
Informações objetivas incluem:
- Temperatura, pressão arterial, pulso e respiração
- Aparência geral
- Órgãos internos, extremidades e condições musculoesqueléticas
- Condições neurológicas e psiquiátricas
- Outras informações baseadas em especialidades
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A é para avaliaçãoA é para avaliação
As notas de avaliação consolidam informações subjetivas e objetivas que resultam no estado de saúde, estilo de vida ou diagnóstico do paciente. A avaliação inclui uma visão geral do progresso do paciente desde a última visita, do ponto de vista do clínico.
A informação de avaliação inclui:
- Principais sintomas e diagnóstico
- Progresso do paciente
- Diagnóstico diferencial
- Descrição básica do paciente e condição apresentada
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P é para o planoP é para o plano
As notas do plano dizem respeito ao curso de ação como resultado das notas de avaliação. As anotações do plano incluem o que o médico planeja fazer ou instruir o paciente a fazer para tratar o paciente ou tratar de suas preocupações. Isso incluiria a documentação das ordens do médico para uma variedade de serviços prestados ao paciente.
As informações do plano incluem:
- Teste de laboratório
- Serviços de radiologia
- Procedimentos
- Informações de Referência
- Prescrições ou medicamentos OTC
- Educação paciente
- Outros testes
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Usando o SOAP para evitar erros médicosExistem muitas razões pelas quais erros médicos ocorrem no consultório médico. A maioria das práticas tem um sistema ou deveria ter um sistema para evitar que erros ocorram, mas uma comunicação deficiente é a razão número 1 para a ocorrência de erros médicos quando um sistema está em funcionamento. A equipe do consultório médico, os enfermeiros e os médicos precisam entender a importância da documentação, que é a melhor maneira de comunicar os eventos do paciente.
A documentação não inclui apenas sintomas, diagnóstico, cuidados, tratamento e medicação, mas também problemas e riscos para as informações de saúde e segurança podem ser eficazes na prevenção de erros médicos. Lembre-se de documentar os erros anteriores e até mesmo as preocupações do paciente também. Nem todos os erros são evitáveis, mas quando a informação é documentada com precisão, os profissionais de saúde são capazes de identificar e corrigir erros antes que ocorra um evento médico adverso.
Registros de pacientes incompletos ou imprecisos e falhas na comunicação podem ter sérias consequências para o consultório médico e seus pacientes. Uma informação vital não comunicada pode ter resultados desastrosos. Embora alguns percalços sejam inevitáveis, uma comunicação eficaz pode resultar em melhores resultados para os pacientes e no sucesso geral do consultório médico.