Quando uma pessoa tem um derrame, o melhor tratamento (tanto a terapia aguda quanto a terapia para prevenir outro derrame) depende do que produziu o derrame . Por isso, é extremamente importante que os médicos determinem a causa subjacente de qualquer acidente vascular cerebral.
Infelizmente, até 40% dos americanos com derrame acabam com a classificação de derrame criptogênico , o que significa que, mesmo após uma avaliação médica completa, a causa do derrame ainda é desconhecida.
Sem conhecer a causa, o tratamento ideal de seu derrame só pode ser baseado em suposições.
Por muitos anos, os pesquisadores têm tentado entender quais condições médicas são mais prováveis de causar derrames sem deixar uma pegada clara, ou seja, quais condições médicas são mais prováveis de produzir derrames criptogênicos. Os dois culpados que mais chamaram a atenção foram o forame oval patente (FOP) e a fibrilação atrial . Decidir se um FOP provavelmente é a causa de um derrame criptogênico tem se mostrado difícil e controverso.
Menos controverso é o perigo representado pela fibrilação atrial. O AVC, a complicação mais temida da fibrilação atrial, é muito frequente em pacientes que têm essa arritmia. E agora parece que a fibrilação atrial pode ser uma causa muito mais comum de acidente vascular cerebral criptogênico do que percebemos anteriormente.
Fibrilação Atrial e Acidente Criptogênico
Embora freqüentemente cause sintomas significativos (como palpitações e tontura), episódios de fibrilação atrial também podem ocorrer sem produzir quaisquer sintomas. Nesses casos, nem o paciente nem o médico podem ter qualquer ideia de que a fibrilação atrial esteja ocorrendo. Está ficando cada vez mais claro que tais episódios de fibrilação atrial “subclínica” (isto é, não reconhecida) são uma importante causa de AVC criptogênico.
O estudo CRYSTAL-AF, que tentou medir com que freqüência a fibrilação atrial subclínica pode ser responsável por derrames criptogênicos, analisou 414 pessoas que tiveram derrames criptogênicos anteriores. Investigadores implantaram um pequeno monitor cardíaco subcutâneo - o dispositivo Reveal (Medtronic, Inc.) - que pode monitorar o ritmo cardíaco de uma pessoa por até três anos.
Ao final do estudo, 30% dos pacientes com implante de monitores cardíacos revelaram episódios de fibrilação atrial previamente insuspeitada. Em contraste, em um grupo controle de 220 pacientes cujos derrames criptogênicos foram avaliados sem a monitoração cardíaca a longo prazo, os episódios de fibrilação atrial foram identificados em menos de dois por cento.
Isso sugere duas coisas novas sobre fibrilação atrial e acidente vascular cerebral criptogênico. Primeiro, a fibrilação atrial subclínica é provavelmente responsável por muito mais casos de AVC criptogênico do que já sabíamos anteriormente. E, segundo, pode ser necessária uma monitorização cardíaca a longo prazo para identificar os pacientes que apresentam esse problema. (O tempo médio em que o monitor implantável esteve presente neste estudo antes da detecção da fibrilação atrial foi de 84 dias).
Este estudo certamente não prova que a fibrilação atrial foi responsável pelos derrames criptogênicos em todos esses pacientes, nem prova que o uso de drogas anticoagulantes melhoraria seus desfechos.
Ensaios de resultados randomizados de longo prazo serão necessários para demonstrar definitivamente essas coisas. Mas sabemos que pessoas com AVC criptogênico têm um alto risco de AVC recorrente, que a fibrilação atrial aumenta muito o risco de AVC e que a terapia anticoagulante reduz muito o risco de AVC na fibrilação atrial. Com estes fatos em mente, 97 por cento dos pacientes no estudo CRYSTAL-AF que foram identificados como tendo fibrilação atrial subclínica foram colocados em drogas anticoagulantes por seus médicos.
Monitorização Cardíaca a Longo Prazo
Com base no que conhecemos hoje, o monitoramento cardíaco a longo prazo deve ser pelo menos considerado em pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral criptogênico, especialmente se seus médicos mudassem sua recomendação de tratamento com base no resultado de tal monitoramento.
A monitorização cardíaca a longo prazo é bastante viável na prática clínica de rotina. Os monitores cardíacos vestíveis podem agora ser usados por até 30 dias, uma duração do monitoramento que demonstrou identificar uma proporção substancial de pacientes com fibrilação atrial subclínica. E monitores cardíacos implantáveis de longo prazo - os usados no estudo CRYSTAL-AF, bem como modelos muito pequenos de “próxima geração” - estão disponíveis para uso clínico.
Se você ou um ente querido teve um derrame criptogênico, e se seu médico mudar sua terapia dependendo se a fibrilação atrial for diagnosticada, então você deve conversar com o médico sobre a possibilidade de monitoramento cardíaco a longo prazo.
Fontes:
Resultados do ensaio CRYSTAL-AF. International Stroke Conference (ISC) 2014. Resumo LB11. Apresentado em 14 de fevereiro de 2014.
Liao J, Khalid Z, Scallan C, e outros. Monitoramento cardíaco não invasivo para detecção de fibrilação atrial paroxística ou flutter após acidente vascular cerebral isquêmico agudo: uma revisão sistemática. Curso de 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Efeito da intensidade da anticoagulação oral na gravidade do AVC e mortalidade na fibrilação atrial. N Engl J Med 2003; 349: 1019.