O fechamento de um forame oval patente evita acidentes vasculares cerebrais?
Todos nós já tivemos um buraco no coração. O sangue flui de maneira muito diferente através do corpo de um feto em comparação com o de um adulto. Por um lado, o sangue flui através de uma abertura entre o lado esquerdo e direito do coração através de uma abertura chamada forame oval.
Com a nossa primeira respiração, no entanto, o gradiente de pressão entre os lados esquerdo e direito do coração muda, e um retalho de tecido sela o forame oval.
A partir daí, o sangue flui em um padrão comum a quase todos os adultos.
Às vezes, porém, o forame oval não se fecha completamente, deixando o chamado forame oval patente, ou PFO. Isso é realmente muito comum e foi dito que afeta cerca de uma em cada cinco pessoas.
Por mais alarmante que pareça ter essa conexão entre os dois lados do coração, a maioria das pesquisas sugere que os PFOs são inofensivos na maior parte do tempo. Alguns médicos, no entanto, acreditam que um FOP pode aumentar o risco de derrame.
Como funciona?
A teoria é assim: um coágulo de sangue se forma nas pernas e viaja através do sistema venoso até o coração. Normalmente, o sangue é enviado do lado direito do coração para os pulmões, para liberar dióxido de carbono e carregar oxigênio. Os vasos sangüíneos onde ocorre essa troca de gases são muito pequenos, e qualquer coágulo viajando pelas veias ( êmbolos ) provavelmente será filtrado nos pulmões.
Esse filtro natural pode ser contornado, no entanto, se o sangue for capaz de se deslocar do lado direito para o lado esquerdo do coração, sem passar pelos pulmões. Pode fazer isso se houver um buraco entre os lados do coração, como um FOP, e se o gradiente de pressão for às vezes maior no lado direito do coração do que no esquerdo (o que geralmente é incomum).
Nestas circunstâncias, um coágulo de sangue pode viajar para o lado esquerdo do coração, onde é bombeado para fora do corpo, incluindo o cérebro, onde o coágulo obstrui o fluxo sanguíneo e leva a um derrame embólico . Um coágulo que viaja de tal maneira é chamado de embolia paradoxal, de para (dois) e doxical (lado).
Opções
Existem dois cursos de ação quando alguém com um PFO tem um derrame sem causa clara. A primeira abordagem, como recomendado pelas diretrizes de 2012 do American College of Chest Physicians (ACCP), é usar terapia antiplaquetária como a aspirina. Se um trombo estiver presente nas pernas, a anticoagulação com um agente como heparina ou varfarina é preferida.
A segunda abordagem é selar o PFO. Isso é muito atraente para os pacientes que acabaram de sofrer um derrame e que recebem a alarmante notícia de que há um "buraco no coração" deles. Nessas condições, uma pessoa pode querer fazer todo o possível para evitar outro derrame, potencialmente ainda mais grave.
O problema é que, embora a selagem do FOP pareça ser uma coisa sensata a ser feita, pesquisas extensas não mostraram nenhum benefício conclusivo para esse procedimento invasivo.
A maneira mais popular de selar um forame oval patente é com um procedimento percutâneo.
Um médico treinado introduz um cateter através das veias do corpo até o coração, onde um dispositivo é usado para selar o FOP. Outro método envolve cirurgia mais invasiva.
Grandes estudos de fechamento de PFO no AVC não mostram nenhum benefício para nenhum dos procedimentos. Um dos melhores ensaios, apropriadamente chamado de ENCERRAMENTO 1, observou pessoas com menos de 60 anos com um FOP que sofreram um derrame ou ataque isquêmico transitório . Não só não houve benefício após dois anos, mas as pessoas que realizaram o procedimento tiveram maior probabilidade de apresentar complicações vasculares maiores ou fibrilação atrial do que aquelas que acabaram de receber tratamento médico.
Seus resultados foram frustrantes para as pessoas que observaram que, em outros estudos mais fracos, o fechamento do dispositivo parecia funcionar. Como qualquer tentativa, o CLOSURE 1 tinha falhas. Os críticos sugeriram que talvez um dispositivo melhor pudesse reduzir o risco de complicações, ou que o tamanho da amostra não fosse grande o suficiente. Dito isto, o ENCERRAMENTO 1 tem a melhor evidência de qualquer teste anterior, e os resultados são mais conclusivos. Enquanto alguns argumentam que os avanços nas técnicas usadas no fechamento do FOP podem agora justificar seu uso, o contra-argumento é que o gerenciamento médico também está avançando, e ainda pode competir com o fechamento do FOP.
Conclusões
A Academia Americana de Neurologia e outros concluíram que não há benefício para o procedimento no FOP, embora o fechamento percutâneo provavelmente ainda seja merecido em formas menos comuns e mais severas de comunicação entre os lados esquerdo e direito do coração. Tais casos incluem um grande defeito do septo atrial.
Ainda há médicos por perto que estão dispostos a fazer esse procedimento para aqueles que insistem em ter um forame oval patente fechado. Algumas pessoas não suportam o pensamento de que há um buraco no coração, mesmo que seja um buraco que todos nós tivemos, e muitas pessoas continuam a ter sem problemas. Para aqueles que permanecem interessados, apesar da falta de benefício comprovado, é importante obter uma opinião de um médico que não tem interesse financeiro em fazer o procedimento.
Fontes:
Furlan AJ, Reisman M., Massaro J, et al. Encerramento ou terapia médica para acidente vascular cerebral criptogênico com forame oval patente. N Engl J Med 2012; 366: 991.
Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidência e tamanho do forame oval patente nas primeiras 10 décadas de vida: um estudo de autópsia de 965 corações normais. Mayo Clin Proc. 1984; 59: 17-20.
Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, e outros. Terapia antitrombótica e trombolítica para acidente vascular cerebral isquêmico: Terapia Antitrombótica e Prevenção de Trombose, 9ª ed .: Diretrizes de Práticas Clínicas Baseadas em Evidência do Colégio Americano de Médicos Torácicos. Baú de 2012; 141: e601S.