Um método cirúrgico de redução do risco de AVC
A endarterectomia carotídea é uma operação cirúrgica na qual uma placa é removida da artéria carótida. Placas são áreas de acumulação de gordura nos vasos sanguíneos. Na artéria carótida, a placa pode estreitar a abertura, reduzindo o fluxo sanguíneo para o cérebro, bem como aumentando o risco de formação de coágulos na placa e viajando através dos vasos cerebrais para causar um derrame.
Esse estreitamento do vaso sanguíneo é chamado de estenose .
Semelhança
Os médicos fazem endarterectomia carotídea há muito tempo e os realizam com bastante frequência nos principais centros médicos. O primeiro CEA foi realizado em 1953 pelo Dr. DeBakey em Houston, Texas. Atualmente, mais de 100.000 endarterectomias carotídeas são realizadas todos os anos nos Estados Unidos.
Procedimento
Durante uma endarterectomia de carótida, um cirurgião abre a artéria carótida e remove a placa que se formou em sua camada interna, conhecida como endotélio.
O primeiro passo é garantir que o paciente fique confortável usando anestesia geral ou local. Alguns pacientes preferem a anestesia local para que possam estar acordados e informar ao cirurgião se sentem alguma coisa que não deveriam. Esta abordagem também permite ao médico testar o estado neurológico do paciente, pedindo-lhe que faça coisas como apertar a mão. Outros preferem dormir durante o procedimento.
Nesse caso, o monitoramento eletrofisiológico intraoperatório com técnicas como eletroencefalograma (EEG) pode ser usado para garantir a função cerebral continuada. Nenhuma evidência mostrou uma diferença no resultado entre o uso de anestesia local ou geral na endarterectomia de carótida.
Depois que a anestesia é administrada, o cirurgião grampeia a artéria para evitar sangramento durante o procedimento.
Enquanto a artéria é pinçada, o cérebro dependerá da artéria carótida no lado oposto para o suprimento sanguíneo. Uma incisão é feita na artéria presa, e a camada de tecido contendo a placa é removida. Uma vez que a placa é removida, o cirurgião une a artéria e a pinça é removida.
Candidatos
O risco de ter um acidente vascular cerebral é de cerca de 1 a 2 por cento ao ano para pessoas com estenose carotídea. O Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica recomendou que pacientes com estenose moderada a grave que sofreram recentemente um acidente vascular cerebral ou um ataque isquêmico transitório tenham uma endarterectomia dentro de duas semanas.
Grandes ensaios clínicos demonstraram que, se um paciente está com sintomas, espera-se que viva por cinco ou mais anos e tenha um cirurgião experiente com uma taxa de complicações menor que 3%, esse paciente se beneficiaria de uma endarterectomia.
Os benefícios são menores para pessoas sem sintomas, mas em casos graves, uma endarterectomia de carótida ainda pode ser apropriada. Há mais debate entre os médicos sobre quando fazer uma endarterectomia em pessoas assintomáticas, especialmente porque o manejo farmacológico desses pacientes melhora com o tempo.
Contra-indicações
A endarterectomia carotídea não deve ser tentada se a artéria carótida interna estiver completamente obstruída. Embora pareça estranho, não há benefício conhecido de se abrir uma artéria completamente fechada, talvez porque, se a artéria estiver fechada, não há como os pedaços de coágulo se soltarem da placa e chegarem até o cérebro.
Se já houve um grande acidente vascular cerebral no lado do cérebro fornecido pela artéria estreita, há menos benefícios em realizar o procedimento. A maior parte do dano que pode ser feito já ocorreu e o procedimento pode aumentar o risco de sangramento na área afetada pelo derrame.
Se o cirurgião ou o anestesiologista decidir que alguém tem muitos problemas médicos e provavelmente sofrerá uma complicação da cirurgia, a cirurgia não deve prosseguir.
Testes Iniciais
A imagem dos vasos sanguíneos no pescoço deve ser feita para determinar a gravidade e a localização da placa. Existem algumas maneiras diferentes de visualizar a artéria carótida interna. A ultrassonografia duplex usa ondas sonoras para mostrar como o sangue está fluindo pelos vasos. A angiografia cerebral tradicional envolve injetar um corante de contraste nos vasos sangüíneos e observar como ele se espalha através dos vasos no raio-x. Embora isso seja considerado um padrão-ouro em imagens vasculares, é invasivo, e imagens muito boas também podem ser feitas com angiotomografia computadorizada (angio-TC) ou angiografia por ressonância magnética (angio-RM). Se uma maneira de olhar para os vasos levar a resultados ambíguos, o médico pode pedir mais de um teste.
Complicações possíveis
A CEA pode estar associada a complicações tão graves como acidente vascular cerebral ou morte devido ao procedimento, no entanto, o risco é relativamente baixo. Cerca de 3% dos pacientes sem sintomas e 6% dos pacientes com sintomas sofrem essas complicações. Essa é outra razão pela qual é importante estar em boa saúde para a cirurgia: com um risco cumulativo de acidente vascular cerebral de 1% ao ano sem cirurgia, pode levar alguns anos para que os benefícios da operação superem os riscos. Dito isto, o maior risco de ter um acidente vascular cerebral devido a uma artéria carótida estreita é logo após ter um acidente vascular cerebral prévio, caso em que uma cirurgia deve ser recomendada o mais rapidamente possível.
A síndrome de hiperperfusão é outro efeito colateral potencialmente perigoso da endarterectomia carotídea. Quando parte do cérebro é privada de fluxo sangüíneo por um longo período, pode perder sua capacidade de controlar como o sangue normalmente fluiria através desses vasos sangüíneos. Quando o fluxo sanguíneo aumenta repentinamente após a resolução do estreitamento, a incapacidade do cérebro de controlar o fluxo sanguíneo pode resultar em inchaço e diminuição da função, o que pode simular um derrame .
As complicações menos graves do procedimento incluem danos no nervo hipoglosso , que inervam a língua, o que pode levar à fraqueza da língua de um lado. E, como em qualquer cirurgia, existe algum risco de infecção e sangramento.
Fontes:
Comitê Executivo para o Estudo Assintomático da Aterosclerose Carotídea (ACAS). Endarterectomia para estenose carotídea assintomática. Jama. 1995; 273: 1421-1428.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Prevenção de acidente vascular cerebral incapacitante e fatal por endarterectomia carotídea bem-sucedida em pacientes sem sintomas neurológicos recentes: ensaio clínico randomizado. Lanceta. 2004; 363: 1491-1502.
Sharon Swain, Claire Turner, Pippa Tyrrell, Anthony Rudd, em nome do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes, Diagnóstico e manejo inicial do AVC agudo e ataque isquêmico transitório: resumo da orientação do NICE, BMJ 2008; 337: a786, doi: 10.1136 / bmj.a786 (Publicado 24 de julho de 2008)