Bloqueios de ramo medial têm um lugar importante na medicina de dor nas costas. De acordo com a E-Medicine , vários especialistas acreditam que os problemas na articulação facetária estão subjacentes à maioria dos casos de dor lombar mecânica (possivelmente 80%).
Entender sua anatomia pode ser útil para entender essa dor nas costas e seu tratamento. Primeiro, saiba que a articulação facetária é o que dá estabilidade à coluna vertebral , ao mesmo tempo que facilita certos tipos de movimento.
É também conhecido como o zigapofisário, bem como a articulação Z. O nervo mediano vive do lado de fora e inerva a articulação facetária. É também um dos três ramos de um nervo maior chamado de ramo dorsal, que é o primeiro nervo subdividido que surge da raiz do nervo espinhal. Lembre-se, dorsal significa voltar e ramus significa ramo.
Os três nervos que se ramificam do ramo dorsal servem muitas áreas, incluindo os músculos das costas. O ramo medial, em particular, afeta a própria articulação facetária, assim como os músculos profundos das costas, como o interespinhal , o multifidus e alguns outros. O ramo medial também atinge pelo menos um ligamento espinhal (o interespinhoso) e possivelmente dois (o ligamento amarelo também).
O que são blocos de ramo medial?
Quando você tem um bloqueio de ramo medial, um anestésico local como a lidocaína é injetado no nervo medial da articulação facetária. Injetar o anestésico local no nervo medial ajuda os médicos a diagnosticar a dor nas costas.
Se a injeção alivia pelo menos 50% de sua dor nas costas habitual, seu médico provavelmente confirmará que a dor está vindo da articulação facetária e recomendará a ablação por radiofreqüência como tratamento. Blocos de ramo medial também são usados para diagnosticar a dor na articulação sacroilíaca.
Você pode ter um bloqueio de ramo medial em apenas um lado da articulação facetária ou em ambos.
Quando ambos os lados são tratados, é chamado de injeção bilateral.
Blocos de ramo medial ou injeções intra-articulares
Outro tipo de injeção usado para diagnosticar a dor nas costas é a injeção intra-articular. Esta injeção vai direto para o espaço da articulação facetária, que é cercado por uma cápsula feita de tecido fibroso resistente. Um estudo de 2016 publicado na revista Pain Physician descobriu, entre outras coisas, que a associação entre bloqueios de ramo medial e tratamento bem-sucedido da articulação facetária pode ser maior do que aquela entre injeções intra-articulares e tratamento bem-sucedido. Dito isso, os autores pedem que estudos adicionais de alta qualidade sejam feitos sobre o assunto antes que eles possam confirmar esse achado.
Blocos de Ramo Medial como Tratamentos
Blocos de ramo medial podem ser usados como tratamento? Afinal, eles aliviam a dor, certo?
Enquanto na maioria das vezes o bloqueio de ramo medial é dado para fins de diagnóstico, também é usado algumas vezes como terapia, mas como funciona?
Um estudo de 2013 publicado nos Annals of Rehabilitation Medicine descobriu que, para pessoas que tiveram bloqueios de ramo medial para dor nas articulações facetárias crônicas relacionadas à fratura osteoporótica após a vertebroplastia ou tratamento conservador, os resultados foram bons um ano após a injeção.
Os autores afirmam que o bloqueio de ramo medial proporcionou alívio da dor e recuperação funcional para esses pacientes.
Mas um estudo de 2012 que avaliou vários tratamentos de facetas torácicas encontrou apenas evidências justas de bloqueios de ramo medianos como forma de aliviar a dor crônica nessa área. Dito isso, os pesquisadores não foram capazes de comparar os bloqueios de ramo medial com injeções intra-articulares, porque não havia evidências para os tratamentos intra-articulares. E o estudo de PM & R mencionado acima, apenas evidências limitadas foram encontradas para a neurotomia por radiofrequência. O uso de ablação por radiofreqüência e / ou neurotomia é mais comum no tratamento da dor nas articulações facetárias do que nos bloqueios de ramo medial.
A ablação por radiofreqüência é um procedimento ambulatorial no qual o calor é aplicado aos nervos ao redor da articulação facetária, matando as células. Com o tempo, o corpo substitui as células nervosas mortas por tecido cicatricial. Embora a ablação por radiofrequência seja considerada um tratamento controverso, a ablação nas articulações facetárias lombares pode proporcionar alívio da dor mais duradouro do que em outras áreas da coluna vertebral. Um estudo de 2015 publicado no International Journal of Anesthetics and Anesthesiology descobriu que dois anos após a ablação por radiofreqüência na coluna lombar, os pacientes estavam se saindo bem em termos de controle da dor, capacidade de funcionar e quanta medicação analgésica eles precisavam.
Em uma neurotomia, o mesmo tipo de calor - das ondas de rádio - é aplicado para aliviar temporariamente a dor. Um estudo de 2012 publicado na revista PM & R ( Medicina Física e Reabilitação ) descobriu que o alívio da dor resultante de procedimentos de neurotomia de radiofrequência durou entre 7 a 9 meses para a maioria dos pacientes, e isso era verdade se a área tratada estava no pescoço ou na região lombar.
O que acontece em um bloco de ramo medial?
Se você está programado para ter um bloqueio de ramo medial, o que você pode esperar?
O procedimento provavelmente ocorrerá em um ambulatório e você não será colocado para dormir, mas está tudo bem! O médico vai começar dando-lhe uma dose de anestésico local para anestesiar a pele e o tecido perto da articulação facetária. Você se deitará de bruços para permitir que o médico alcance suas facetas articulares, localizadas na parte posterior da coluna vertebral.
Em seguida, ele inserirá uma agulha conectada a uma câmera chamada fluoroscópio na área da articulação da faceta. Através da agulha, o corante de contraste será injetado na área. Isso permite que o médico veja se o agente anestésico a ser usado cobre ou não toda a área ao redor da articulação facetária. Em seguida, o anestésico é injetado na articulação.
Uma vez que o anestésico foi injetado, seu médico pode direcioná-lo para realizar os mesmos movimentos que normalmente trazem sua dor ou sintomas. De acordo com Anthony Vaccaro, MD, professor de neurocirurgia e cirurgia ortopédica na Thomas Jefferson University, na Filadélfia e co-diretor da Lesão Medular, entre 50% e 75% de alívio da dor dará ao seu médico uma razão para confirmar que você está de volta a dor vem da sua articulação facetada e / ou do nervo da sua ramificação medial.
Como cada faceta é suprida por dois nervos de ramo medial (um da vértebra acima e um da vértebra abaixo), você provavelmente receberá dois tiros de anestésico para cada faceta marcada para tratamento.
Isso pode causar confusão quando se trata de codificação médica e faturamento. De fato, nos últimos anos, problemas de documentação de injeção de articulação faceta levaram a um grau substancial de fraude Medicare.
Fraude e abuso do Medicare relacionados a injeções facetárias
Um relatório de 2008 divulgado pelo Escritório de Saúde e Serviços Humanos da Inspetora Geral constatou um aumento de 76% nos pagamentos da Medicare para facetas entre os anos de 2003 e 2006. Os autores descobriram que, destes, 63% dos serviços de injeção estavam mal documentados, incorretamente codificados (82% destes resultaram em pagamentos indevidos do Medicare) e / ou não são medicamente necessários.
Em 2006, o Medicare pagou US $ 81 milhões por serviços médicos que não estavam bem documentados ou não eram documentados. O relatório afirma que, embora alguns desses pagamentos inadequados tenham sido baseados em erros de documentação, outros podem ter sido para injeções que nunca aconteceram. De acordo com o relatório, na maioria das vezes, os médicos pelo menos submeteram um registro de paciente ao Medicare, mas em alguns casos, eles nem fizeram isso e ainda foram pagos.
Alguns dos erros nos registros enviados ao Medicare incluíam descrições ausentes do procedimento realizado ou detalhes ausentes, por exemplo, uma identificação do nível da coluna vertebral e / ou lado das costas (ou seja, direita, esquerda ou ambos) que receberam a injeção. .
Os códigos adicionais de faturamento que deveriam indicar injeções bilaterais (isto é, a injeção em ambos os lados de sua articulação facetária) resultaram em 50% a mais de pagamentos que o Medicare deveria ter permitido, diz o relatório. Os autores do relatório dizem que, embora alguns desses erros tenham sido provavelmente acidentais, outros foram prováveis casos de fraude intencional.
O relatório também disse que os médicos em instalações ambulatoriais eram mais propensos a cometer tais erros e / ou cometer fraudes do que aqueles que praticavam em hospitais. A comparação foi de 71% dos serviços de injeção de faceta fornecidos em um consultório para 51% para aqueles dados em uma instalação como um hospital.
Talvez as piores ofensas, no entanto, foram aquelas injeções dadas que não eram medicamente necessárias. Segundo o relatório, a contagem para esta versão de fraude médica foi de US $ 17 milhões.
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