Armadilhas passadas para prioridades personalizadas
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA - a principal autoridade do país em serviços clínicos preventivos - reafirmou sua conclusão anterior sobre a terapia de reposição hormonal na menopausa para a prevenção de doenças crônicas. Mais uma vez, a Força-Tarefa emitiu essa estratégia com um grau de letra “D”, indicando uma recomendação contra ela com base nas evidências disponíveis.
Usando seus padrões muito particulares e elevados de evidência, e abordando a questão de se a reposição hormonal (RH) pode ser recomendada “em geral” a todas as mulheres na menopausa para a prevenção de doenças cardíacas, câncer, diabetes, demência, osteoporose, e o risco de morte prematura relacionado a qualquer um deles, a Força Tarefa certamente está certa. A resposta a essa pergunta na evidência disponível é: não. Há muitos benefícios potenciais da reposição hormonal, mas muitos danos potenciais também, e no geral, os dados dos maiores e melhores ensaios randomizados apontam para longe do benefício líquido.
Mas enquanto a resposta da Força-Tarefa pode ser bastante inatacável, a questão deles é outra questão. A conclusão sobre a reposição hormonal na menopausa em geral, para todas as mulheres em geral, traduz-se em bons conselhos para qualquer mulher em particular? Na minha opinião, isso não acontece. E, enquanto a conclusão da Força-Tarefa decorre logicamente das evidências que atendem a seus altos padrões, os limites dessa evidência também podem ser questionados.
Muitas considerações importantes ainda não foram estudadas, foram pouco estudadas ou simplesmente negligenciadas no mar de dados.
Quatro armadilhas
Com todo o respeito pela Força-Tarefa e sua conclusão, compartilho a opinião dos colegas de que existe um dano potencial no julgamento sumário contra a reposição hormonal. Especificamente, acho que a recomendação da Força-Tarefa está sujeita a quatro armadilhas:
1) Lumping Versus divisão
Sempre que interpretamos dados sobre uma população, há perigos inevitáveis em duas direções opostas: agrupamento e divisão. Lumping é quando os membros muito diversos de um grande grupo são todos tratados da mesma forma. A divisão é quando é feita a permissão para a importância da variação dentro do grupo, geralmente por meio de análise de subgrupo.
Como o trabalho da Força-Tarefa é emitir uma recomendação que diz respeito à população em geral, ou a uma parte importante dela, elas são propensas ao passivo da agregação.
Quais responsabilidades? Bem, a conclusão deles sobre a reposição hormonal é baseada principalmente no maior estudo randomizado sobre esse tópico, a Women's Health Initiative . Mas esse julgamento envolveu mulheres mais velhas e mais jovens; mulheres que iniciaram o RH logo após a menopausa e as que iniciaram uma década depois; mulheres que haviam sido submetidas a histerectomia e, portanto, conseguiram tomar estrogênio sozinhas; e mulheres com um útero intacto que precisavam combinar estrogênio com progesterona.
Todas essas mulheres diferentes tiveram os mesmos resultados do RH? Longe disso. Colegas e eu publicamos uma análise em 2013 no American Journal of Public Health , com base em dados da Women's Health Initiative, mas focamos nos resultados a longo prazo em mulheres que haviam sido submetidas a histerectomia e estavam tomando estrogênio isoladamente.
Quando essas mulheres começaram a terapia com estrogênio por volta ou antes dos 50 anos, a mediana do tempo de início da menopausa, elas experimentaram uma redução altamente significativa no risco de mortalidade por todas as causas. Nossa interpretação foi que, para esse grupo de mulheres, com dezenas de milhões nos Estados Unidos, a falta de reposição de estrogênio causava dezenas de milhares de mortes prematuras a cada década. Tais, então, são os perigos da agregação.
2) De bebê e banho
Uma armadilha intimamente relacionada é a incapacidade de diferenciar o bebê e a água do banho no caminho para um julgamento sumário. Os dados dos mesmos testes nos quais a recomendação da Força-Tarefa se baseia destacam a importância da idade no momento da reposição hormonal, o tempo relativo ao início da menopausa e se o estrogênio e a progesterona precisam ou não ser combinados.
Embora uma recomendação a todas as mulheres para fazer uso de RH não consiga drenar a água do banho, uma recomendação genérica contra a falha em resgatar o bebê.
3) Terceira Lei de Newton
A famosa terceira lei do movimento é: para cada ação, uma reação igual e oposta . Durante o século passado, passamos de reticências prevalecentes sobre a reposição hormonal, ao entusiasmo generalizado com base em ensaios observacionais, de volta à reticência prevalente com base em ensaios randomizados. Embora cada oscilação do pêndulo seja informada por informações e dados atuais, também é, em parte, uma reação ao balanço anterior na direção oposta. A opinião científica pode não ser tão propensa a essa simples lei do movimento quanto um bloco de destroços, mas minha perspectiva também não é totalmente imune a ela.
4) Ausência de evidência versus evidência de ausência
Os altos padrões de pesquisa considerados pela Força-Tarefa garantem que as evidências que eles usam serão boas. Mas que garantias são fornecidas sobre a ausência de evidências cruciais para uma decisão totalmente informada? Nenhum, realmente. Certamente, a Força-Tarefa deve decidir se as evidências disponíveis são suficientes para sustentar uma conclusão clara, e elas até têm notas de letras para indicar quando não são. Mas ainda assim, o processo de revisão de evidências combina prontamente a ausência de evidência para evidência de ausência.
O que isso significa neste contexto específico é que virtualmente todos os dados de ensaios randomizados que supostamente abordam a “reposição hormonal” em geral estão, de fato, limitados a uma versão específica e notoriamente pobre de reposição hormonal: o uso de Premarin (uma forma de estrogênio). de cavalos, não humanos) e Provera (acetato de medroxiprogesterona, uma progesterona sintética e de alta potência). A combinação destes é conhecida como “Prem / Pro”. O que sabemos sobre esses hormônios em particular nos informa completamente sobre todos os outros? Não, isso não acontece - é aí que a evidência simplesmente está ausente. A Força-Tarefa tratou essa “evidência ausente” como se pudéssemos ter certeza de que ela se encaixa na visão de que há evidências confiáveis de benefícios ausentes da reposição hormonal, mesmo quando melhores preparações são usadas. O simples fato é que não sabemos realmente.
Decidindo o que é certo para você
Como as armadilhas acima, parece que a recomendação da Força-Tarefa não dá a devida atenção a três prioridades essenciais - prioridades que podem informar a sua própria decisão pessoal:
1) exatamente o que?
Especialistas concordam que os preparados hormonais diferem amplamente em seus efeitos. Os dados de ensaios randomizados simplesmente não estão disponíveis para a maioria das preparações que especialistas recomendam. Embora não possamos ter certeza de que as preparações alternativas conferem uma redução decisiva no risco de doenças crônicas quando Prem / Pro não o faz, os testes de Prem / Pro também não podem descartar esse benefício. Mesmo nos dados disponíveis, os efeitos do estrogênio mais progesterona, versus estrogênio sozinho, são marcadamente diferentes.
2) exatamente quando?
Os efeitos da reposição hormonal diferem marcadamente com o tempo. O uso por mulheres mais jovens, próximo ao tempo da menopausa, confere muito mais benefícios e menos risco do que o uso posterior. Os grandes ensaios randomizados tenderam a envolver o uso mais tardio, enquanto agrupavam os dados desses grupos.
3) exatamente quem?
Mulheres que sofreram histerectomia podem tomar estrogênio sem progesterona. Quanto mais cedo o início da menopausa, maior o aparente benefício potencial da reposição hormonal. O efeito líquido sobre o risco pessoal provavelmente varia com o histórico familiar e o perfil de risco. Embora a Força-Tarefa seja obrigada a fornecer orientação em nível de população, isso é problemático quando a melhor abordagem para a prevenção é altamente personalizada. Essa é a própria conclusão alcançada pelas principais organizações dedicadas à saúde da mulher e a questão específica dos riscos relacionados à menopausa.
Finalmente, a FC é frequentemente usada para tratar sintomas, em vez de reduzir o risco de doenças crônicas. A recomendação de alto nível contra o uso de RH para um pode inadvertidamente, e inadequadamente, levar as duas mulheres e seus médicos a não usar o outro. Embora a FC não reduza de maneira confiável o risco de doença crônica para as mulheres em geral, ela também não aumenta muito; é apenas uma “lavagem”. Alguns riscos aumentam, outros diminuem. O uso a curto prazo da FC para aliviar os sintomas da menopausa continua a ser uma opção viável, razoável e geralmente de baixo risco.
A conclusão de tudo isso é que, enquanto a Força-Tarefa gerou uma resposta confiável e baseada em evidências para uma determinada questão sobre as mulheres em geral, essa pergunta pode não ser a correta para qualquer mulher em particular. A confiança nas práticas de estilo de vida para reduzir o risco de doença crônica é recomendada para todos, mas o RH pode ser recomendado para alguns. A melhor maneira de otimizar uma resposta personalizada é questionar seu médico sobre o que faz sentido não para a população, mas para você.