Os tumores cerebrais primários se desenvolvem diretamente no cérebro, em vez de se espalharem de outra fonte, como o câncer de pulmão. O tipo mais comum de tumores cerebrais primários vem de células gliais que normalmente suportam a função das células nervosas. Quando as células da glia se tornam cancerosas, elas são chamadas de glioma .
Existem muitos tipos de células gliais, incluindo astrócitos, oligodendrócitos, microglia e células ependimárias.
Astrocitomas são o tipo mais comum de glioma. Os gliomas são categorizados em quatro graus por sinais de divisão celular ao microscópio. As séries III e IV são as mais altas, com o pior prognóstico e maior necessidade de tratamento agressivo, se possível. O glioma grau IV, também chamado de glioblastoma multiforme ou GBM, tem um prognóstico particularmente ruim.
O primeiro passo no tratamento do glioma de alto grau é a neurocirurgia para remover o máximo possível do tumor. Às vezes, porém, isso é impossível - o paciente pode estar doente demais para tolerar a cirurgia, por exemplo, ou o tumor pode estar em uma área como o tronco cerebral, onde a cirurgia seria perigosa demais. Mesmo se a cirurgia for realizada, os gliomas malignos são tão agressivos que quase todos os pacientes terão recorrência após a cirurgia. Felizmente, outras opções estão disponíveis para complementar a neurocirurgia e até substituí-la se a cirurgia for impossível.
Radiação
O benefício da radioterapia (RT) em pacientes com glioma maligno foi demonstrado pela primeira vez na década de 1970. Na época, todo o cérebro foi irradiado, um processo chamado de terapia de radiação do cérebro inteiro (WBRT). A dose máxima de radiação parece ser de 50 a 60 Grey (Gy), sem benefício adicional, mas aumentando os efeitos colaterais acima desta dose.
Esses efeitos colaterais podem incluir necrose de radiação - a morte do tecido cerebral normal devido à radiação. Outras complicações incluem estreitamento dos vasos sanguíneos, perda de cabelo, dor de cabeça e muito mais.
Para minimizar os efeitos colaterais, a radiação agora está mais focada no tumor, com uma margem de 1 a 3 centímetros, usando uma técnica chamada radioterapia de campo envolvido (IFRT). A margem é baseada em cerca de 90% das recorrências que ocorrem entre 2 cm do local original do tumor após a radiação.
Outras técnicas incluem a radioterapia conformada em 3D (3D-CRT), que usa um software especial para fazer planos de tratamento para reduzir a irradiação do cérebro normal. A RT modulada por intensidade (IMRT) varia a radiação entre os campos de tratamento, o que é útil quando o tumor é contra áreas cerebrais sensíveis. Enquanto os métodos anteriores são geralmente usados para administrar várias pequenas doses de radiação durante uma série de visitas, a radiocirurgia estereotáxica (SRS) fornece uma radiação precisa e de alta dose para pequenos alvos no cérebro. O benefício da SRS permanece pouco definido quando usado em combinação com a quimioterapia, embora às vezes seja usado para tratar tumores inacessíveis à cirurgia convencional.
A radiação também pode ser administrada colocando sementes de radioisótopos na cavidade de ressecção ou no próprio tumor, levando à entrega de dose contínua.
Ensaios clínicos randomizados mostraram benefício marginal na melhor das hipóteses para esta técnica. O padrão atual de tratamento é o tratamento com RT de intensidade modulada na maioria dos casos de glioma maligno.
Quimioterapia
A temozolomida, também chamada de Temodar, é a droga recomendada em pacientes com GBM. Ao comparar as pessoas que receberam ou não receberam temozolomida após a radioterapia, houve uma sobrevida global significativa (27 vs 11 por cento em um ano). A metilação do promotor metil guanina metiltransferase (MGMT) é um fator genético que é preditivo do benefício com a quimioterapia, aumentando as taxas de sobrevida em mais de três vezes em dois anos.
A quimioterapia com temozolomida é geralmente administrada diariamente durante cinco dias a cada 28 dias, ou seja, com 23 dias de intervalo após os 5 dias de administração. Isso é feito por 6 a 12 ciclos. A temozolomida aumenta o risco de complicações hematológicas, como trombocitopenia, e, portanto, exames de sangue são necessários 21 e 28 dias em cada ciclo de tratamento. Outros efeitos colaterais incluem náusea, fadiga e diminuição do apetite.
Uma combinação de quimioterápicos chamada procarbazina, lomustina e vincristina (PCV) é outra opção no tratamento do tumor cerebral. O número de células sanguíneas que combatem a infecção pode ser reduzido por esse tratamento, assim como as células que impedem hematomas e sangramentos. Fadiga, náusea, dormência e formigamento também podem ocorrer.
As bolachas da droga carmustina (Gliadel) são por vezes implantadas no momento da ressecção cirúrgica. No entanto, faltam dados sobre a eficácia e segurança dessa abordagem no glioblastoma recém-diagnosticado em combinação com outras terapias. A droga é mais convincentemente eficaz no glioma grau III, mas a técnica ainda é considerada experimental. Efeitos colaterais potenciais incluem infecção e inchaço cerebral potencialmente fatal.
Bevacizumab (Avastin) é um anticorpo que se liga ao fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). A droga tenta interferir na produção de novos vasos sanguíneos que fornecem nutrientes ao tumor em crescimento. No entanto, não existe benefício comprovado para o bevacizumabe em combinação com a temozolomida e a RT. O medicamento tem sido associado a neutropenia, hipertensão e tromboembolismo. Novos estudos estão explorando os benefícios potenciais em subgrupos de pacientes.
Pacientes mais velhos
As recomendações de tratamento geralmente diferem para pacientes idosos que apresentam maior risco de efeitos colaterais. Uma dose menor de radiação pode ser recomendada para aqueles que são considerados inadequados para o tratamento com radiação e quimioterapia. Para aqueles com tumores metilados com MGMT, a temozolomida sozinha pode ser uma alternativa razoável.
Recaída
O tratamento do glioma maligno que recaiu após o tratamento é controverso e depende muito de pacientes e médicos. Repetir a terapia de radiação aumenta o risco de necrose de radiação, embora algumas pesquisas tenham sugerido um benefício de sobrevida no astrocitoma anaplásico, mas não claramente no GBM. O tratamento com bevacizumab pode ser mais apropriado em tais tratamentos. Sempre que possível, os pacientes devem considerar a inscrição em um ensaio clínico.
Fontes:
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