O que está incluído
Um registro médico é uma documentação sistemática do histórico médico e dos cuidados do paciente. Geralmente, contém as informações de saúde do paciente (PHI), que incluem informações de identificação, histórico de saúde, resultados de exames médicos e informações de faturamento.
Registros médicos tradicionalmente foram mantidos em papel, com abas separando as seções. Conforme os relatórios impressos foram gerados, eles foram movidos para a guia correta. Com o advento do registro eletrônico do paciente , essas seções ainda podem ser encontradas, mas como guias ou menus dentro do registro eletrônico.
Dados demográficos do paciente
Folha de rosto, ficha de inscrição :
- Nome do paciente
- Endereço e números de telefone (residencial e celular)
- Endereço de e-mail
- Sexo, Idade, Aniversário e Raça (Etnia)
- Nome e endereço da ocupação e do empregador, e número de telefone
- Nome do cônjuge e informações de contato
- Em caso de informação de contato de emergência
Informação financeira
- Nome, endereço e número de telefone do pagador de seguros
- Nome do assinante
- Número da polícia
- Nome, endereço e número de telefone do responsável
- Empregador da parte responsável, ocupação e número de telefone do empregador
- Relação do paciente com o segurado
Consentimento e Formulários de Autorização
Consentimento para tratamento : Para qualquer curso de tratamento que esteja acima dos procedimentos médicos de rotina, o médico deve divulgar o máximo de informações possível para que o paciente possa tomar uma decisão informada sobre seus cuidados. Esta informação deve incluir:
- Diagnóstico e chances de recuperação
- Curso recomendado de tratamento
- Riscos e benefícios envolvidos no tratamento
- Riscos se nenhum tratamento for tomado
- Probabilidade de sucesso se o tratamento for tomado
- Desafios de recuperação e período de tempo
Atribuição de benefícios: o paciente ou fiador autoriza sua empresa de seguro de saúde a fazer pagamentos diretamente ao médico, à prática médica ou ao hospital pelo tratamento recebido.
Liberação de informações: uma autorização válida para liberar informações de saúde protegidas inclui:
- Verificação de identidade, como uma carteira de motorista.
- Uma descrição da informação a ser usada ou divulgada.
- O nome da pessoa ou organização autorizada a divulgar as informações.
- O nome da pessoa ou organização que a informação deve ser divulgada.
- Assinatura da pessoa autorizada a liberar a informação.
História do tratamento
- Principais queixas
- História da doença
- Sinais vitais
- Exame físico
- História cirúrgica
- História obstétrica
- Alergias médicas
- História de família
- História de imunização
- Hábitos como exercício, dieta, consumo de álcool, tabagismo e uso de drogas / abuso
- História do desenvolvimento
Notas de progresso
Notas de progresso incluem novas informações e mudanças durante o tratamento do paciente. Eles são escritos por todos os membros da equipe de tratamento do paciente. Algumas das informações incluídas nas notas de progresso incluem:
- Observações do estado físico e mental do paciente
- Mudanças súbitas na condição do paciente
- Sinais vitais em certos intervalos
- Ingestão de alimentos
- Funções da bexiga e intestino
Ordens do médico e prescrições
Ordens do médico para que o paciente receba testes, procedimentos ou cirurgia, incluindo instruções para outros membros da equipe de tratamento.
Prescrições de medicamentos e suprimentos médicos ou equipamentos para o uso doméstico dos pacientes.
Consulta
Resultados e opiniões de médicos consultores.
Relatórios de Laboratório
Registro das descobertas dos testes de laboratório.
Relatórios de radiologia
Registro das descobertas dos testes de radiologia.
Notas de enfermagem
Notas de enfermeiros incluem documentação separada do médico, incluindo:
- Avaliação do paciente
- Processos
- Intervenção
- Avaliação
Lista de medicação
Prescrição e medicamentos sem receita médica, incluindo dose, método de ingestão e horário.
Aviso da HIPAA sobre práticas de privacidade
Este aviso, conforme exigido pela Regra de Privacidade do HIPAA , dá aos pacientes o direito de serem informados sobre seus direitos de privacidade no que se refere às suas informações de saúde protegidas (PHI).
Cada consultório médico tem uma responsabilidade para com seus pacientes por lei federal de manter suas informações pessoais de saúde privadas e seguras. Divulgações feitas sobre as informações de saúde protegidas de um paciente sem sua autorização são consideradas uma violação da Regra de Privacidade no âmbito da HIPAA. A maioria das violações de privacidade não se deve a intenção maliciosa, mas é acidental ou negligente por parte da organização.
- Desenvolver um processo formal de gerenciamento de segurança, incluindo o desenvolvimento de políticas e procedimentos, auditorias internas, plano de contingência e outras salvaguardas para garantir a conformidade da equipe do consultório médico.
- Desenvolver políticas para verificar autorizações de acesso, controle de equipamentos e tratamento de visitantes.
- Desenvolva e forneça documentação incluindo instruções sobre como o seu consultório médico pode ajudar a proteger o PHI (por exemplo, fazer logoff do computador antes de deixá-lo desacompanhado).
- Estabeleça uma identificação de usuário exclusiva, incluindo senhas e números de pinos.