A documentação médica é essencial para o trabalho de um médico codificador . Uma das principais responsabilidades de um codificador médico é transformar as informações nos registros médicos em códigos de diagnóstico e procedimentos para faturamento . Ao codificar as anotações do médico, é importante nunca assumir. Se não tiver certeza ou ficar claro, sempre obtenha esclarecimentos do médico.
Existem dois tipos de documentação médica que auxiliam um codificador médico na codificação: notas de escritório e notas operacionais.
- As anotações do consultório consistem no motivo da visita do paciente, sintomas, doenças e diagnósticos, descobertas do médico, plano de tratamento e plano de acompanhamento.
- As anotações operacionais consistem no diagnóstico pré-operatório, diagnóstico pós-operatório, serviços e procedimentos realizados e uma descrição de tudo o que ocorreu antes, durante e após o procedimento.
Ao esclarecer a documentação, certifique-se de que todas as notas escritas pelo médico apoiem o diagnóstico e os procedimentos. Além disso, certifique-se de que o diagnóstico forneça a necessidade médica para os procedimentos listados nas notas.
Atribuir códigos ICD-10 e códigos CPT
O codificador médico deve atribuir códigos ao diagnóstico e procedimentos documentados nos registros do paciente.
Códigos de Diagnóstico
Os códigos de diagnóstico são atribuídos a partir do livro da Classificação Internacional de Doenças (ICD). A edição atual é a CID-10 . A CID-10 foi implementada pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) em 1º de outubro de 2015, substituindo a CID-9.
Serviços prestados antes de 1º de outubro de 2015 devem ser faturados com os códigos da CID-9, mesmo que os serviços não sejam faturados após 1º de outubro de 2015. Os serviços prestados após a implementação da CID-10 em 1º de outubro de 2015 devem ser faturados pelo CDI. -10 códigos.
Códigos de Procedimento
Códigos de procedimento são atribuídos a partir do livro Current Terminural Terminology (CPT), conforme determinado pela American Medical Association (AMA).
O livro CPT lista os códigos CPT , o procedimento de correspondência e as definições usadas pelos médicos, hospitais ambulatoriais e centros cirúrgicos ambulatoriais (ASC). Os procedimentos de internação hospitalar não estão listados no livro CPT. Estes códigos são encontrados no livro ICD-10-PCS, um substituto para o ICD-9 Volume 3.
Fique atualizado sobre as diretrizes de codificação
- Visite o site da AMA. O site fornece adições, expirações, atualizações e revisões do manual de codificação. O site da AMA ajuda os codificadores a manter atualizados seus conhecimentos e habilidades profissionais, participar de eventos que ajudam a desenvolver e manter a competência de codificação, a se familiarizar com as diretrizes e regulamentos e obter informações para melhorar a qualidade de seu trabalho. AHIMA e AAPC também têm sites que fornecem informações oportunas, detalhadas e atualizadas para codificadores médicos regularmente.
- Obtenha atualizações de codificação do CMS. O CMS publica atualizações no site do CMS anualmente. Ele também oferece recursos, estatuto e regulamentos do provedor e informações específicas do Medicare do provedor. Portadores de Medicare também são uma excelente fonte para mudanças regulares de atualização. Codificadores podem se inscrever para listas de discussão.
- Rede com outros codificadores. A codificação é uma área tão vasta, um codificador não pode saber tudo o que há para saber sobre codificação. Às vezes, os codificadores se deparam com situações em que precisam de assistência adicional. Os codificadores podem ser um ótimo recurso, geralmente o melhor recurso, um para o outro. Embora a informação compartilhada seja essencial, é importante ter cuidado com o aconselhamento ou a assistência aceitos. Fóruns de codificação são uma área para ficar longe. Qualquer pessoa pode responder a perguntas sobre fóruns de codificação que podem levar um codificador a violar os regulamentos de codificação.
- Leia as instruções do CPT. As instruções contidas no manual do código CPT estão especificamente disponíveis para auxiliar os codificadores com todas as informações pertinentes sobre codificação, como encontrar códigos, categorias de códigos, descrições de códigos, quais códigos podem ser faturados juntos e quais códigos devem ser faturados individualmente.